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BANDO PER LA PREVENZIONE DELLA CRISI DI IMPRESA 2022 
 (AGEF 1560)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	
presa visione del Bando PER LA PREVENZIONE DELLA CRISI DI IMPRESA 2022 
CHIEDE
la concessione di un contributo di        euro (MAX 5.000,00 euro) per la realizzazione del seguente investimento:

descrizione dell’intervento che si intende realizzare: 
     

prospetto delle spese	
a)	consulenze relative al monitoraggio dell’equilibrio economico-finanziario e degli adeguati assetti organizzativi 	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
b)	consulenza e servizi specialistici mirati all’adozione di strumenti di allerta, anticipazione e gestione delle crisi di impresa	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
c)	software funzionali all’introduzione dei sistemi di monitoraggio permanente dell’equilibrio economico finanziario, di allerta e gestione della crisi di impresa	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	
CONSULENZE/SERVIZI EROGATI DAI SEGUENTI FORNITORI (barrare con una X la casella di interesse):
-	      iscritto all’Ordine Dottori commercialisti ed Esperti contabili della Provincia di       con numero di iscrizione      ;
-	      iscritto all’Ordine degli Avvocati della Provincia di       con numero di iscrizione      ;
-	      persona fisica o società iscritte all’elenco dei revisori dei conti tenuto dal MEF;
 (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’impresa non ha ottenuto altri aiuti di Stato o aiuti in regime de “minimis” per le stesse spese oggetto della presente domanda;
6)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
7)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
b)	☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
dichiara altresì
1)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;
2)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 12,14, 15 e 16 del Bando;
3)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi del Reg. UE 1407/2013;
4)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal Bando PER LA PREVENZIONE DELLA CRISI DI IMPRESA 2022;

ALLEGA
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A);
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
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Firma digitale 
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati