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BANDO ANIMAZIONI CULTURALI
(AGEF 1556)
MODULO DI DOMANDA
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività:      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	
presa visione del bando Animazioni Culturali
CHIEDE
la concessione un contributo di        euro (MAX 1.000,00 euro) per la realizzazione del seguente investimento:

descrizione del progetto e delle attività previste: (descrivere attività, obiettivi e tempi di realizzazione)
     

luogo di realizzazione dell’investimento: (indirizzo completo)  
     

prospetto delle spese	
a)	progettazione eventi di animazione culturale
b)		
Descrizione della spesa e Denominazione del Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
b)	realizzazione performance artistiche 	
Descrizione della spesa e Denominazione del Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
c)	servizi correlati ad eventi di animazione culturale
	
Descrizione della spesa e Denominazione del Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
d)	promozione e comunicazione legati all’evento (ad es.: materiali cartacei, cartellonistica, pubblicazioni e annunci sui mezzi di informazione, comunicazione sui social networks, …)	
Descrizione della spesa e Denominazione del Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
4)	l’impresa non ha ottenuto altri aiuti di Stato o aiuti in regime de “minimis” per le stesse spese oggetto della presente domanda;
5)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
6)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
b)	☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
dichiara altresì
1)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;
2)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 15,17, 18 e 19 del bando;
3)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi del Reg. UE 1407/2013;
4)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando Animazioni Culturali;
ALLEGA
-	copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario);
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A);
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante/intermediario
________________________________
Firma digitale e/o autografa 
(in caso di firma digitale dell’intermediario il modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante con firma autografa)
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati