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BANDO PER LA PREVENZIONE DELLA CRISI DI IMPRESA 2022 
 (AGEF 1560)
MODULO DI RENDICONTAZIONE E RICHIESTA DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO CONCESSO
Alla
Camera di Commercio di Mantova
Ufficio Bandi e Finanziamenti 
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:      
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo dell’erogazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	
CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del            per la realizzazione del seguente progetto di investimento:
descrizione puntuale dell’investimento realizzato (campo obbligatorio):

obiettivi e risultati conseguiti (campo obbligatorio):

prospetto delle spese sostenute al netto di iva	
a)	consulenze relative al monitoraggio dell’equilibrio economico-finanziario e degli adeguati assetti organizzativi 	
fornitore del servizio (denominazione sociale)	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
b)	consulenza e servizi specialistici mirati all’adozione di strumenti di allerta, anticipazione e gestione delle crisi di impresa	
fornitore del servizio (denominazione sociale)	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	software funzionali all’introduzione dei sistemi di monitoraggio permanente dell’equilibrio economico finanziario, di allerta e gestione della crisi di impresa 	
fornitore del servizio (denominazione sociale)	importo euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva - iva esclusa
(minimo 2.000,00 euro al netto di IVA)	     	
contributo richiesto
(max 5.000,00 euro)	      	
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
1)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
2)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
3)	di aver realizzato le attività per cui ha ottenuto il contributo con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando;
4)	che l’investimento è stato realizzato conformemente a quanto previsto nella domanda di contributo;
5)	che eventuali modifiche al progetto di investimento sono state preventivamente autorizzate dalla Camera di commercio con comunicazione prot. n.       del      ;
6)	che l’impresa non ha ottenuto altri aiuti di Stato o aiuti in regime de “minimis” per le stesse spese indicate nel prospetto delle spese sostenute;
7)	di essere consapevole che il contributo a fondo perduto è stato concesso ai sensi del Reg. UE 1407/2013;
8)	che tutte le fatture indicate nel prospetto delle spese sostenute sono state integralmente pagate;
9)	che l’impresa, in relazione al divieto di fatturazione fra imprese appartenenti all’impresa unica (art. 2 co. 2 del Reg. UE 1407/2013), non ha rapporti di collegamento, controllo o assetti proprietari sostanzialmente coincidenti con i fornitori indicati nel prospetto delle spese sostenute;
10)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della rendicontazione;
11)	che l’impresa non si trova nella situazione di aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti sui quali pende un ordine di recupero per effetto di una decisione adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
12)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 12,14, 15 e 16 del Bando.
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa.
ALLEGA
1)	dichiarazione in merito all’incidenza di eventuali crediti di imposta sulle stesse spese ammesse a contributo (allegato B);
2)	copia delle fatture elettroniche in formato PDF, intestate direttamente al soggetto beneficiario, contenenti la chiara identificazione dell’intervento realizzato e riportanti la dicitura “Spesa sostenuta a valere sul Bando per la prevenzione della crisi di impresa 2022”. Le fatture devono riportare chiaramente l’oggetto della prestazione o fornitura e il relativo importo;
3)	quietanza delle fatture (contabile bancaria) eseguita esclusivamente da parte del soggetto beneficiario del contributo con la chiara indicazione degli estremi della fattura a cui fa riferimento;
4)	estratto conto bancario oppure lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca, relativo alle quietanze delle fatture.
Per quietanza si intende la copia dei documenti bancari attestanti il pagamento: RIBA, bonifico unitamente a copia dell’estratto conto bancario o copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca dai quali risulti l’addebito, evidenziando solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando. In caso di pagamento con assegno, la quietanza è rappresentata dalla copia dell’assegno e dalla copia dell’estratto conto bancario oppure dalla copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca in cui risulti addebitato l’assegno (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al Bando).

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
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Firma digitale 
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.