MODULO A AUTODICHIARAZIONE FORNITORI 

Bando Internazionalizzazione 2020

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/La sottoscritto/a	cognome      	nome       	
codice fiscale	     	in qualità di titolare/legale rappresentante	
dell’impresa (ragione sociale per esteso)	     	
iscritta al Registro delle Imprese di	     	n. REA	     	
codice fiscale n:	     	partita IVA n:       	
con sede in sede invia/piazza	     	città      	prov	     	
recapiti telefonici	     	e mail:	     	

con riferimento al bando in oggetto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA
1.	di non essere in rapporto di collegamento, controllo e/o con assetti proprietari sostanzialmente coincidenti con i beneficiari potenziali;
2.	di aver fornito, negli ultimi 3 anni, servizi afferenti la promozione di progetti di filiera all’organizzazione di B2B, di missioni esplorative all’estero e alla promozione di progetti di filiera.

Committente	Descrizione servizio erogato	Periodo	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Data

Firmato digitalmente

Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal “Bando Internazionalizzazione 2020 - Misura B” e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova - rappresentata dal Segretario Generale - Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail: segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.