www.regione.lombardia.it 	www.mn.camcom.gov.it
	www.lom.camcom.it
	
	(nella procedura telematica inserire alla voce
                   “ALTRO DOCUMENTO”)		
	Misure straordinarie di supporto alle imprese mantovane colpite dagli eventi sismici del Maggio 2012”
1208 SISMA MISURA A
1209 SISMA MISURA B
1210 SISMA MISURA C		
	MODULO DI DOMANDA		

Alla
Camera di Commercio di Mantova
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome            	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale: Via        
Cap                       Città                           Provincia      
Indirizzo unità locale: Via       
Cap                       Città                           Provincia      	
Recapiti telefonici       	
Fax          	
E mail       	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax       	
E.mail       	

Presa visione del bando “Misure straordinarie di supporto alle imprese mantovane colpite dagli eventi sismici del Maggio 2012”   	
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a: 

□  MISURA    A:               €          
□  MISURA    B:               €          
□  MISURA    C:               €          

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa é iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) che le copie dei documenti di spesa allegate alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7) ( solo per MISURA A e C: barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea. 

PRENDE  ATTO  CHE
1.	Per la MISURA A il contributo riconoscibile è pari al  70%  delle spese ammissibili (minimo 10.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 50.000,00;
2.	Per la MISURA B: il contributo riconoscibile è pari al  40%  delle spese ammissibili (minimo 10.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 30.000,00;
3.	Per la MISURA C (alternativa e non cumulabile con la Misura A): il contributo riconoscibile è pari al 70% delle spese ammissibili (minimo 2.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 7.000,00;
4.	sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute a partire dal 20 maggio 2012 al 31 dicembre 2013 (per le MISURE A e C);
5.	per la MISURA B sono ammissibili le spese per investimenti avviati successivamente alla presentazione della domanda e alla accettazione della stessa da parte dell’Ente concedente;
6.	non è ammesso il pagamento in contanti;
7.	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando
ALLEGA
-	Allegato A debitamente compilato 
-	Copia scheda RASDA C2 
-	Fatture per spese già sostenute (solo per Misura A e C)
-	Preventivi di spesa 
-	Ad integrazione o in alternativa alla scheda Rasda C2, preventivo di spesa e relativo progetto di intervento redatto da un tecnico abilitato per le imprese che realizzano i soli interventi di adeguamento agli standard di sicurezza antisismici degli stabili produttivi 
-	Copia documento di identità in corso di validità
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa

IBAN      	

DICHIARA inoltre
(barrare con una X l’opzione prescelta)

       di non conferire delega a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonchè alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      1) di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)
	     
	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)
	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 			
 2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati 
		      presso l’impresa beneficiaria		
oppure	
		      presso l’intermediario
3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo sono da utilizzare i seguenti riferimenti di indirizzo:
		indirizzo proprio 		     
		e mail				     
		indirizzo dell’intermediario	     
		e mail 				     
Il soggetto intermediario, delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA	
     
	     	     		
Timbro ditta
Luogo e data       

			(allegare copia documento di identità in corso di validità del titolare/legale rappresentante) 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

Informazioni Generali
Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       
OBIETTIVO DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):       (max 1 pagina)
DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)
MISURA A	
 Impianti, macchinari, attrezzature e arredi (specificare l’investimento)	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	spesa da sostenere
(IVA esclusa) 	numero e data fattura/riferimenti preventivo	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Adeguamento dei fabbricati alle prescrizioni della certificazione sismica 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisizione, ammodernamento e riqualificazione di fabbricati ad uso imprenditoriale 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese di locazione di altra sede produttiva o acquisto o noleggio di strutture mobili adibite a sede produttiva				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Riparazione/recupero di beni di proprietà di terzi, detenuti a titolo di noleggio, leasing, comodato e altro contratto di riparazione, revisione o di altro titolo di possesso;				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese tecniche (spese di progettazione, studi, analisi, indagini e spese per la certificazione di agibilità sismica) (MAX 10% delle spese ammissibili)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto di materie prime, semilavorati e prodotti finiti (max 30% delle spese ammissibili) 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(pari al 70% della spesa complessiva)	      
(MAX €50.000,00) 	

	

									

MISURA B	
Spese tecniche (spese di progettazione, studi, analisi, indagini e spese per la certificazione di agibilità sismica) (MAX 10% delle spese del progetto	Spesa da sostenere (IVA esclusa) 	Riferimenti preventivo
 	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Costruzione, acquisizione o miglioramento di beni immobili per uso imprenditoriale con lavori di ristrutturazione, adeguamento fabbricati ad uso dell’impresa agricola a prescrizioni della certificazione sismica			
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Acquisto di impianti, macchinari, attrezzature e arredi
			
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	        	
CONTRIBUTO RICHIESTO
(pari al 40% della spesa complessiva)	        
(max € 30.000,00)	

MISURA C	
Ammodernamento e riqualificazione immobili per esercizi in sede fissa	Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	Spesa da sostenere (IVA esclusa) 	Numero e data fattura/riferimenti preventivo
 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Impianti, arredi, strumentazioni dell'esercizio commerciale, in sede fissa o ambulante				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto scorte di prodotti				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisizione, locazione/noleggio di strutture fisse o mobili per esercizio di attività commerciale, ivi comprese le spese di trasporto e messa in attività				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese di promozione e comunicazione, compreso lo sviluppo di siti o di commercio elettronico 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 2.000,00 Iva esclusa)	        	
CONTRIBUTO RICHIESTO
(pari al 70% della spesa complessiva)	       
(MAX € 7.000,00) 

	

								Firma titolare/legale rappresentante

								______________________________