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(nella procedura telematica inserire alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)	
	1401 Bando “MANTOVA CONCRETA”		
	MODULO DI DOMANDA		

Alla
Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Mantova
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome           	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale: Via      
Cap                    Città                          Provincia      
Indirizzo unità locale: Via      
Cap                      Città                          Provincia      	
Recapiti telefonici      	
Fax         E mail       	
Indirizzo PEC (posta elettronica certificata )       (campo obbligatorio)	

Persona incaricata dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax       	
E.mail       	

Presa visione del bando “MANTOVA CONCRETA”	
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a Euro      

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa é iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	  	     
fatturato 		€	     
attivo patrimoniale	€ 	     
3)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda ad esclusione di quanto previsto dal regolamento del presente bando;
6)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il       e termina il       (compilare i campi indicati)
8)	che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	      non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	      controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
9)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	     che nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”
b)	     	  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
10)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8):(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
b)	      è stata/sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione;
11)	solo per le imprese che hanno installato apparecchi per il gioco d’azzardo lecito (barrare con una X il riquadro):
a)	      l’impresa si impegna a rimuovere gli apparecchi alla scadenza del contratto di installazione stipulato con il concessionario e a non procedere con nuove installazione per i successivi tre anni dall’erogazione del contributo.
12)	di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea;

PRENDE  ATTO  CHE
1.	il contributo riconoscibile è pari al 35 %  delle spese ammissibili (minimo € 10.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 10.500,00;
2.	non è ammesso il pagamento in contanti;
3.	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	Allegato A debitamente compilato;
-	Fatture per spese debitamente quietanzate ( si rinvia all’art. 7 del bando per la definizione di “quietanza”);
-	Copia documento di identità in corso di validità del titolare/legale rappresentate;
-	Dichiarazione/i sostitutiva di notorietà sottoscritta /e dal titolare/legale rappresentante di imprese controllate e/o da cui l’impresa è controllata, direttamente o indirettamente
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa
IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)

      1) di non conferire delega a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire delega al signor       (soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale) per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e invio telematico della presente pratica di contributo.
      (indicare la qualifica professionale: dottore commercialista, rappresentante di Consorzio fidi, di Associazione di categoria…)
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo sono da utilizzare i seguenti riferimenti di indirizzo:
		indirizzo proprio 		     
		indirizzo PEC 			     
		indirizzo dell’intermediario	     
		indirizzo PEC     		     
Il soggetto intermediario, delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 

Informazioni Generali
Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       
OBIETTIVO DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):       (max 1 pagina)
DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)
Disponibilità immobile:       di proprietà       di terzi (indicare in base a quale titolo – affitto, comodato, concessione - ed estremi dell’atto)
INVESTIMENTI RELIZZATI	
 a) Opere edili e impiantistiche	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	 Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
 b) Macchinari, impianti, attrezzature e arredi				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c) Strumenti tecnologici, dotazioni e programmi informatici, siti internet				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
d) Impianti e tecnologie per l’installazione di reti wi fi 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
e) Interventi di risparmio energetico				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
f) Interventi per la prevenzione di atti illeciti				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Progettazione e direzione lavori -max 10% dell’investimento ammissibile di cui alle lettere a), e) e f)-				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(pari al 35% della spesa complessiva)	      
(MAX €10.500,00) 	
________________________________
Firma legale rappresentante impresa