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(nella procedura telematica inserire alla voce 99-ALTRO DOCUMENTO)
Bando “INTERNAZIONALIZZAZIONE 2017” 
(AGEF 1523) 

MODULO DI RENDICONTAZIONE
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di erogazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	

CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del                

A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
1)	di aver realizzato le attività per cui ha ottenuto il contributo con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando;
2)	che non sono state ottenute né saranno richieste agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per le medesime spese indicate nell’allegato A del presente modulo; 
3)	che non ha beneficiato di Aiuti di Stato concessi in regime de minimis per un importo superiore a quanto stabilito dal Regolamento n. 1407/2013 della Commissione Europea;
4)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	che l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
6)	che l’impresa non si trova nella situazione di aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti sui quali pende un ordine di recupero per effetto di una decisione adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
7)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa; 

ALLEGA
-	copia delle fatture di spesa;
-	copia delle quietanze di pagamento (art. 9 del bando);
-	allegato A (Prospetto delle spese sostenute) debitamente compilato;
-	copia documento di identità in corso di validità;

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.

COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale (legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria): 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 

INTERNAZIONALIZZAZIONE 2017: PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE AL NETTO DI IVA
Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       
OBIETTIVO DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)
DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)

TIPOLOGIA DI SPESA	
a)	check up aziendale e redazione di un business plan per l’internazionalizzazione;	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	 Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
b)	consulenze afferenti lo sviluppo e/o la differenziazione dell’attività;
				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	consulenze collegate a problematiche in ambito di: dogane e Intrastat				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
d)	consulenze collegate a problematiche in ambito di fiscalità internazionale				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
e)	consulenze collegate a problematiche in ambito di origine delle merci, trasporti e Incoterms, contrattualistica internazionale				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
f)	consulenze collegate a problematiche in ambito di ricerche di mercato , studi di settore, marketing internazionale				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
g)	consulenze collegate a problematiche in ambito di tutela di marchi e brevetti				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
h)	consulenze collegate a problematiche in ambito di assicurazione del credito all’esportazione				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
i)	consulenze collegate a problematiche in ambito di finanziamenti e investimenti per la promozione dell’internazionalizzazione aziendale assistiti da SACE-SIMEST e CDP 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 1.500,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(pari al 40% della spesa complessiva)	      
(MAX €2.000,00) 	

Firma legale rappresentante impresa