Bando INTERNAZIONALIZZAZIONE – 2020
 (AGEF 1549)

MODULO DI RENDICONTAZIONE E RICHIESTA DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO CONCESSO

Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di erogazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	

CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del                

A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
1)	di aver realizzato le attività per cui ha ottenuto il contributo con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando;
2)	che non sono state ottenute né saranno richieste agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per le medesime spese indicate nell’allegato A del presente modulo; 
3)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
4)	che l’impresa non si trova nella situazione di aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti sui quali pende un ordine di recupero per effetto di una decisione adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
5)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa; 
ALLEGA
-	la “Relazione sull’investimento effettuato e prospetto delle spese sostenute” (Allegato A); 
-	copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di rendicontazione e l’Allegato A siano firmati digitalmente dall’intermediario); 
-	copia delle fatture elettroniche in formato PDF contenenti la chiara identificazione dell’intervento realizzato e la dicitura “Spesa sostenuta a valere sul Bando Internazionalizzazione 2020”;
-	quietanza delle fatture (contabile bancaria eseguita) da cui risultano chiaramente: oggetto della prestazione/fornitura; importo; modalità di pagamento
-	estratto conto bancario relativo alle quietanze delle fatture.
(Per quietanza si intende la copia dei documenti bancari attestanti il pagamento: RIBA, bonifico unitamente a copia dell’estratto conto bancario o copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca dai quali risulti l’addebito, evidenziando solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando). In caso di pagamento con assegno, la quietanza è rappresentata dalla copia dell’assegno e dalla copia dell’estratto conto bancario o dalla copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca in cui risulti addebitato l’assegno (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al Bando). 

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente rendicontazione e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire a (indicare le generalità e la qualifica professionale del soggetto sottoscrittore – intermediario che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)      
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure
		      presso l’intermediario
4) di: (barrare la casella di interesse)
       eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo pec         del soggetto intermediario che ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa;
oppure
      ricevere tutte le comunicazioni relative a tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo al proprio indirizzo pec       

Luogo e data,      
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Firma legale rappresentante impresa

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.

ALLEGATO A
RELAZIONE SULL’INVESTIMENTO REALIZZATO E PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE
bando internazionalizzazione 2020

luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
cap       località       provincia      

DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO REALIZZATO:

OBIETTIVI E RISULTATI CONSEGUITI:

prospetto delle spese sostenute al netto di iva	
fornitore del servizio (denominazione sociale) 
e tipologia di spesa	spesa sostenuta (iva esclusa)	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva - iva esclusa
(minimo 2.000,00 Euro IVA esclusa)	     		
contributo richiesto
(pari al 50% della spesa complessiva - max 3.000,00 Euro)	     		

Firma del legale rappresentante dell’impresa