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Bando INTERNAZIONALIZZAZIONE 2020
 (AGEF 1549)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del Bando “INTERNAZIONALIZZAZIONE 2020” 
CHIEDE
la concessione di un contributo di euro       (MAX euro 3.000,00) a sostegno dell’internazionalizzazione dell’impresa per la realizzazione del seguente investimento:

descrizione dettagliata dell’intervento che si intende realizzare: 
      

fornitore del servizio (denominazione sociale):                
investimento da realizzare	
consulenza in materia di dogane e intrastat	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di fiscalità internazionale	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di origine delle merci	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di trasporti e Incoterms 	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di contrattualistica internazionale	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di proprietà intellettuale e tutela di marchi e brevetti	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza afferente ricerche di mercato/studi di settore 	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di marketing internazionale	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di assicurazione del credito all’export	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
consulenza in materia di finanziamenti e investimenti con assistenza a cura di SACE-Simest e CDP	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
assistenza legale per il recupero dei crediti all'export;	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
quota di partecipazione, check up e assessment con redazione di profili aziendali, ricerca partners nonché servizi di interpretariato e consulenze di natura tecnica legate all'organizzazione di incontri b2b anche in modalità telematica o in previsione di missioni economiche in presenza realizzati entro il 10/11/2020.	
descrizione	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 del Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
6)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
7)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
8)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;

ALLEGA
-	autocertificazione del fornitore (Modulo A) per i fornitori di cui alla lettera e) dell’art. 7 del Bando;
-	copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario).

SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
☐di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
☐di conferire al signor       (soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo.
In qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
	☐presso l’impresa beneficiaria
oppure	
	☐presso l’intermediario
Di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
________________________________
Firma digitale o autografa 
(in caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore)
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.