BANDO PER LA PROMOZIONE DI RETI INTERAZIENDALI PER LA CONCILIAZIONE FAMIGLIA LAVORO

			
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di Mantova
                                                                                                                      Presso PROMOIMPRESA                                                                                                                       
                                                                                                                      L.go Pradella, 1
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a  
Nome e Cognome      
in qualità di titolare/legale rappresentante/ soggetto capofila della rete aziendale
Denominazione        
Codice Fiscale      Partita IVA      
Natura Giuridica     
Indirizzo:
Sede Legale 
Via         n°     
C.a.p.      Località       (Prov.)      
Telefono      Fax      
e-mail      
Sede operativa ( se diversa quella legale) 
Via      n°     C.a.p.      Località       (Prov.)      
Telefono      Fax      
e-mail      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax       	
E-mail       	

	Presa visione del “BANDO PER LA PROMOZIONE DI RETI INTERAZIENDALI PER LA CONCILIAZIONE FAMIGLIA LAVORO” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDO CHE

per il progetto presentato sia riconosciuto un contributo pari a €          (max € 50.000,00)

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARO  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
		numero dipendenti		     		
fatturato 		€	     		
attivo patrimoniale	€	     	 

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
      	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

7) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.  
PRENDO  ATTO  CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari all’80%  dell’importo complessivo delle spese  sostenute (al netto dell’IVA) con il massimale di contributo pari a € 50.000,00;

2)	il costo minimo (totale spese ammesse) del progetto è pari a € 20.000,00 (al netto dell’IVA);

3)	sono ammissibili al finanziamento  le spese sostenute a partire dal 12 maggio 2011 al 15 maggio 2012;
4)	non è ammesso il pagamento in contanti;
5)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGO

-	Copia delle fatture relative alle spese sostenute oppure eventuale preventivo di spesa;
-	Scheda tecnica del progetto;
-	Copia documento di identità in corso di validità del firmatario della domanda;
-	Copia del Contratto di rete, ATS, ATI o Accordo di partenariato o Atto costitutivo del Consorzio;
-	Lettera di sostegno al progetto da parte degli Ambiti territoriali di appartenenza (si veda allegato A del Bando);

COMUNICO

al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
 
Banca d'appoggio      
IBAN       	

DICHIARO inoltre che 	
		
in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci -  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo  sono conformi agli originali  conservati presso l’impresa beneficiaria.

																						Firma e Timbro 
Luogo e data       

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
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Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova