Signor Presidente della Regione Lombardia
Piazza Città di Lombardia, 1
20124 MILANO
PREMIO ROSA CAMUNA 
Modulo per proposta di candidatura

La proposta di candidatura deve essere presentata esclusivamente con il presente modulo. Tutte le sezioni del modulo devono essere obbligatoriamente compilate. Qualora il modulo non fosse interamente compilato, la proposta di candidatura non sarà considerata valida.
Il modulo compilato dovrà essere trasmesso alla casella cerimoniale@regione.lombardia.it

DATI PROPONENTE	

Compilare solo i campi corrispondenti alla propria tipologia di proponente.

PERSONE FISICHE
 
Cognome ______________________   Nome __________________________________________
Via/Piazza ________________________ Cap_______ Città _________________ Prov ________
Telefono _______________________  Cell. ___________________
E-mail _________________________

IMPRESE, ENTI, ASSOCIAZIONI, FONDAZIONI RESIDENTI, CON SEDE O OPERANTI IN LOMBARDIA

Denominazione _________________________________________________________________
Via/Piazza ________________________  Cap_______ Città _________________ Prov ________
Telefono _______________________  Cell. ___________________
E-mail _________________________

REFERENTE PER ULTERIORI INFORMAZIONI 

Cognome ______________________  Nome __________________ 
Telefono _______________________  Cell. ____________________
E-mail _________________________

CANDIDATO/A	

DATI RELATIVI AL SOGGETTO CHE VIENE CANDIDATO (persona fisica, impresa, ente, associazione, fondazione residente, con sede o operante in Lombardia)
 
Nome ________________________ Cognome __________________________________________
Data di nascita __________________ Luogo di nascita ____________________________________
oppure Denominazione _____________________________________________________________
Via/Piazza ________________________ Cap_______ Città __________________ Prov _________
Telefono _______________________ Cell. ___________________
E-mail _________________________

CURRICULUM VITAE SINTETICO E MOTIVAZIONE (persona fisica) – MOTIVAZIONE A SOSTEGNO DELLA CANDIDATURA (impresa, ente, associazione, fondazione)
Illustrare le attività che più caratterizzano il profilo del/la candidato/a, dell’impresa, ente, associazione, fondazione e i meriti per i quali si propone la candidatura (non superare le 20 righe).
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Data		Firma del proponente

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INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
PER LA PRESENTAZIONE DELLE CANDIDATURE AL PREMIO ROSA CAMUNA 2019

Prima che Lei ci fornisca i dati personali che La riguardano, in armonia con quanto previsto dal Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali 2016/679, dal D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e dal D.lgs. 10 agosto 2018, n. 101,  il cui obiettivo è quello di proteggere i diritti e le libertà fondamentali delle persone fisiche, in particolare il diritto alla protezione dei dati personali, è necessario che Lei prenda visione di una serie di informazioni che La possono aiutare a comprendere le motivazioni per le quali verranno trattati i Suoi dati personali, spiegandoLe quali sono i Suoi diritti e come li potrà esercitare. 
Successivamente, se tutto Le sarà chiaro, potrà liberamente decidere se prestare il Suo consenso affinché i Suoi dati personali possano essere trattati, sapendo fin d’ora che tale consenso potrà essere da Lei revocato in qualsiasi momento.

1.	Finalità del trattamento dei dati personali

I Suoi dati personali (dati anagrafici, recapito telefonico e indirizzo mail) sono trattati al fine di istruire la candidatura al Premio Rosa Camuna da Lei presentata e consentire a Regione Lombardia di contattarLa nel caso di esito positivo della domanda, come definito dal Regolamento del Premio approvato con DGR 14 gennaio 2019 n. XI/1136. 

2.	Modalità del trattamento dei dati

Il trattamento è effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e trasmessi attraverso reti telematiche. 
Il Titolare adotta misure tecniche e organizzative adeguate a garantire un livello di sicurezza idoneo rispetto alla tipologia di dati trattati.

3.	Titolare del Trattamento

Titolare del trattamento dei Suoi dati è Regione Lombardia, con sede in Milano, Piazza Città di Lombardia, 1- 20124 MILANO.

4.	Responsabile della Protezione dei dati (RPD)

Il Responsabile della Protezione dei dati (RPD) è contattabile al seguente indirizzo mail: rpd@regione.lombardia.it.

5.	Comunicazione e diffusione dei dati personali

I Suoi dati potranno essere comunicati, per finalità istituzionali, ad altri titolari autonomi di trattamento dei dati pubblici o privati quali l’Ufficio di Presidenza del Consiglio Regionale della Lombardia 

I destinatari dei Suoi dati personali sono stati adeguatamente istruiti per poter trattare i Suoi dati personali, e assicurano il medesimo livello di sicurezza offerto dal Titolare.
I Suoi dati personali non saranno diffusi 

6.	Tempi di conservazione dei dati
 I suoi dati personali saranno conservati per la durata di un anno.

7.	Diritti dell'interessato

Lei potrà esercitare i diritti di cui agli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE 679/2016, ove applicabili con particolare riferimento all’art.13 comma 2 lettera B) che prevede il diritto di accesso ai dati personali, la rettifica. La cancellazione, la limitazione del trattamento, l’opposizione e la portabilità dei dati.
Le sue Richieste per l’esercizio dei Suoi diritti dovranno essere inviate all’indirizzo di posta elettronica presidenza@pec.regione.lombardia.it oppure a mezzo posta raccomandata all'indirizzo: Regione Lombardia – Piazza Città di Lombardia, 1 – 20124 MILANO all'attenzione della Direzione Competente Presidenza.
Lei ha, inoltre, diritto di proporre reclamo all’Autorità di Controllo competente.