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Bando “Associazioni - 2018” 
 (AGEF 1536)
MODULO DI RENDICONTAZIONE
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’Associazione/Società di servizi (ragione sociale per esteso)
      	
CODICE FISCALE:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del                 

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA 
•	che l’iniziativa è stata effettivamente e regolarmente attuata;
•	di impegnarsi a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione nonché la documentazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria di rendicontazione, a pena di decadenza dal beneficio;
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova è stata data adeguata visibilità esterna, previa condivisione e autorizzazione camerale, attraverso le seguenti modalità:

	
•	che non sono state ottenute né saranno richieste agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per le medesime spese indicate nell’allegato A del presente modulo; 
•	la società non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
•	la società non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
•	la società non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
•	la società ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
ALLEGA
•	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della rendicontazione finale;
•	relazione descrittiva delle attività svolte e dei risultati conseguiti;
•	time sheet del personale coinvolto;
•	rendiconto finanziario dell’iniziativa;
•	copia delle fatture di spesa e relative quietanze che attestino il pagamento delle spese di cui all’art. 3 del bando;
•	copia dell’estratto conto bancario o copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca dai quali risulti l’addebito del pagamento delle fatture allegate (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando);

SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

Luogo e data,      
________________________________
Firma del legale rappresentante

Normativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.

ALLEGATO A 
Bando “Obiettivo Associazioni - 2018” 
Informazioni Generali
Ambito di intervento del progetto (barrare la casella di interesse):
   accesso al credito;
   innovazione tecnologica e gestionale;
   ambiente e sicurezza sul lavoro;
   promozione del territorio e sviluppo locale;
   valorizzazione/tutela del patrimonio agroalimentare;
   pari opportunità/impresa di genere;
   creazione d’impresa;
   miglioramento occupazionale;
   conciliazione famiglia/lavoro;
   internazionalizzazione dei mercati.
descrizione del progetto:

obiettivi e risultati conseguiti:

prospetto delle spese sostenute al netto di iva	
Denominazione/ragione sociale fornitore	imponibile euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva – iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	     	
contributo richiesto
(pari al 50% della spesa complessiva)	      
(max € 10.000,00)	

prospetto delle eventuali entrate	
Denominazione/ragione sociale 	importo euro	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
totale entrate	     	

Firma del legale rappresentante