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BANDO VINITALY 2022
(AGEF 1557)
MODULO DI DOMANDA
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
Alla
Camera di Commercio di Mantova
Ufficio Bandi e Finanziamenti 
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:      
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo dell’erogazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	
presa visione del bando Vinitaly 2022
CHIEDE
un contributo di       euro (MAX 3.000,00 euro) ad abbattimento dei costi per la partecipazione in forma collettiva alla manifestazione Vinitaly 2022 nell’area coordinata da Unioncamere Lombardia e da Camera di commercio di Mantova del Padiglione Lombardia.

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
4)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
5)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
6)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;
7)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici e controlli di cui agli articoli 10,11 e 16 del bando.
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa.
ALLEGA
1)	modulo di domanda sottoscritto digitalmente o con firma autografa del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario);
2)	copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario);
3)	copia del bonifico bancario attestante il pagamento del conguaglio dell’area preallestita, del servizio lavaggio bicchieri, delle eventuali spese relative agli allestimenti/arredi supplementari e della fornitura di ghiaccio.

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante/intermediario
________________________________
Firma digitale e/o autografa 
(in caso di firma digitale dell’intermediario il modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante con firma autografa)
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.