www.mn.camcom.gov.it
BANDO TURISMO 2020
 (AGEF 1551)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del Bando Turismo 2020 
CHIEDE
la concessione un contributo di        euro (MAX 5.000,00 euro) per la realizzazione del seguente investimento:

descrizione dell’intervento che si intende realizzare: 
     

luogo di realizzazione dell’investimento: (indirizzo completo)
     

investimenti da realizzare	
a)	servizi di sanificazione e disinfezione degli ambienti;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
b)	macchinari e attrezzature per la sanificazione e disinfezione degli ambienti aziendali;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
c)	apparecchi di purificazione dell'aria, anche portatili	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
d)	interventi strutturali per il distanziamento sociale all'interno dei locali;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
e)	strutture e arredi finalizzati al distanziamento sociale all'interno e all'esterno dei locali d'esercizio (parafiato, separè, dehors …ecc);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
f)	termoscanner e altri strumenti atti a misurare la temperatura corporea a distanza, anche con sistemi di rilevazione biometrica;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
g)	dispositivi di protezione individuale da rischio di infezione Covid-19 (mascherine chirurgiche o filtranti, guanti in nitrile, occhiali, tute, cuffie, camici e altri DPI in conformità a quanto previsto dalle indicazioni dell'autorità sanitaria);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
h)	costi per tamponi per il personale dipendente o altri strumenti comunque suggeriti dal medico competente in conformità alle indicazioni dell'autorità sanitaria;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	

i)	acquisto di macchinari, attrezzature e arredi, nuovi di fabbrica e strettamente connessi all'esercizio dell'attività primaria di impresa (esclusi autoveicoli e motoveicoli e attrezzature informatiche quali: pc, monitor, server, stampanti, tablet, smartphone);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
l)	sistemi di cassa evoluti e Mobile Pos (compresi software di funzionamento);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
m)	impianti e tecnologie per servizi digitali a disposizione dei clienti (es. wi-fi);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
n)	software gestionali (inclusi canoni per la durata massima di 12 mesi) strettamente connessi all'esercizio dell'attività di impresa;	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
o)	digital signage e vetrine intelligenti (compresi software di funzionamento);	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
p)	acquisizione e sviluppo di contenuti per migliorare la presenza sui “social” e in generale sul web (ad esempio immagini, video, storytelling, attivazione di SEM e SEO), comprese spese di comunicazione/promozione sul web (escluso materiale cartaceo) e applicazioni CRM	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
q)	adesione a piattaforme marketplace (e-commerce)	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero occupati	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
6)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
7)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
ALLEGA
-	copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario);
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
________________________________
Firma digitale o autografa 
(in caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore)

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati