Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	cognome           	nome      	
codice fiscale	                    	in qualità di titolare/legale rappresentante	
dell’impresa (ragione sociale per esteso)	     	
iscritta al Registro delle Imprese di	               	n. REA	     	
codice fiscale n:	     	partita IVA	     	
con sede in sede in	via/piazza 	     	città		prov	     	
recapiti telefonici	     	e mail:	     	

con riferimento al bando in oggetto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA
1.	di non essere partecipante (quindi potenzialmente beneficiario) al bando della stessa misura per cui si presenta come fornitore, né di essere in rapporto di collegamento, controllo e/o con assetti proprietari sostanzialmente coincidenti con i beneficiari potenziali;
2.	di aver realizzato nell’ultimo triennio almeno tre attività per servizi di consulenza alle imprese nell’ambito delle tecnologie di cui all’art. 3, Elenco 1 del bando, come di seguito indicate:

Committente	Tecnologia 	Descrizione servizio di Consulenza erogata	Periodo	

				

Data

Firmato digitalmente
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.