Allegato A
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BANDO REVIT 2020 
AGEF (1547)
 (nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA IMPRESE DEL COMMERCIO, DEI SERVIZI E DELLA RISTORAZIONE

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del Bando Revit 2020 

CHIEDE
la concessione di un contributo di       euro (MAX 30.000,00 euro) per la realizzazione del seguente investimento a supporto dell’insediamento, della riqualificazione, dell’ammodernamento e/o ampliamento dell’impresa:
luogo di realizzazione dell’investimento: (indirizzo completo)
     

descrizione dettagliata dell’intervento che si intende realizzare: 
     

investimenti da realizzare	
a)	acquisto di arredi, di impianti e di attrezzature, nuovi di fabbrica, strettamente connessi all'esercizio dell'attività di impresa	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
b)	acquisto di autonegozi per l’esercizio dell’attività di commercio ambulante	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
c)	acquisto di licenze software strettamente connesse all'esercizio dell'attività di impresa, compreso sviluppo sito web
	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
d)	acquisizione di marchi, di brevetti e di licenze di produzione
	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
e)	sistemi di videoallarme antirapina, sistemi di videosorveglianza a circuito chiuso, sistemi antintrusione con allarme acustico e blindature (incluso il potenziamento e irrobustimento di strutture esistenti con dispositivi di sicurezza aggiuntivi), dispositivi antirapina consentiti dalle normative vigenti come nebbiogeni, tappeti sensibili, pulsanti antipanico, pulsanti e pedane antirapina, sistemi biometrici e telecamere termiche
	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
f)	casseforti, sistemi antitaccheggio, metal detector, serrande, inferriate, saracinesche, vetri, vetrine e porte antisfondamento e/o antiproiettile, porte blindate, automazione nella gestione delle chiavi	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
g)	dispositivi aggiuntivi di illuminazione notturna esterna	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
h)	sistemi di rilevazione delle banconote false, sistemi di pagamento elettronici	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
i)	adesione a piattaforme marketplace (e-commerce)	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti         
fatturato 			                		 €      
attivo patrimoniale 	 €      
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
6)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	 non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	 è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
ALLEGA
-	Modello base De Minimis (allegato C impresa singola, allegato D imprese collegate), sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante dell’impresa beneficiaria;
-	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato E) sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa beneficiaria;
-	Copia del documento di identità del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario).
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
________________________________
Firma digitale o autografa 
(in caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore)
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.