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(nella procedura telematica inserire alla voce 99-ALTRO DOCUMENTO)
Bando “ALTERNANZA SCUOLA LAVORO 2018” 
(AGEF 1528)

RENDICONTAZIONE
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	
CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n. XXX del XX/XX/2018 per:

     	la realizzazione di massimo 2 percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 600,00);
     	la realizzazione di massimo 4 percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 800,00);  
     	la realizzazione di 5 o più percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 1.000,00);
     	l’attività di tutoraggio esercitata da personale aziendale nell’ambito dell’Impresa Formativa (€ 600,00);
     	l’inserimento in azienda di studente/i con disabilità - Legge 104/92 – (€ 200,00)
CHIEDE inoltre
     	l’erogazione della premialità di € 200,00 per aver sviluppato il progetto, di seguito descritto, in accordo con l’Istituto Scolastico      
Titolo del progetto:

Descrizione del progetto:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA 
1)	che l’attività per cui ha ottenuto la concessione del contributo è stata realizzata con le modalità e i tempi previsti dal bando;
2)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	che l’impresa non si trova nella situazione di aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti sui quali pende un ordine di recupero per effetto di una decisione adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
4)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Ai fini dell’erogazione del contributo COMUNICA
le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della rendicontazione finale;
-	copia del/i progetto/i formativo/i del/i percorso/i scuola-lavoro;
-	copia del/i registro/i presenze;
-	nel caso di premialità per accoglienza di studenti disabili, dichiarazione da parte della scuola;
-	nel caso di premialità per le aggregazioni di imprese, copia dell’accordo/convenzione stipulato tra le imprese (minimo 3 imprese) e l’istituzione scolastica.
Per progetti di Impresa Formativa:
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della rendicontazione finale;
-	convenzione sottoscritta tra l’impresa madrina e l’Istituto scolastico;
-	copia del registro degli incontri di gruppo a cui ha partecipato il tutor dell’azienda madrina.
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione telematica della pratica di contributo camerale) indicare la qualifica professionale (legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria):      
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione con e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
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Firma legale rappresentante impresa

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Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, CIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
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