Da restituire entro il 14/11/2019 all’indirizzo PEC: cciaa@mn.legalmail.camcom.it

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività (Codice Ateco)      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Presa visione dell’Avviso per la partecipazione alla manifestazione L’Artigiano in Fiera 2019 (Collettiva Mantovana) 
CHIEDE
l’assegnazione di uno stand preallestito da occupare preferibilmente nei seguenti giorni:
      30 novembre/1/2 dicembre

      3/4/5 dicembre 

      6/7/8 dicembre 

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
2)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	      non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	      è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
3)	l’impresa, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento UE 1407/2013, (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
c)	       non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
d)	     controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:

Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

a)	      è controllata, anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede legale o unità operativa in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

4)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 3): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	     	nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”;
b)	     	 nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
5)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 3): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	      è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	      è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
Si allega la documentazione attestante il versamento della cauzione di Euro 150,00. 
Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario intestato a Camera di Commercio I.A.A. di Mantova Banca Popolare di Sondrio codice IBAN: IT76 L 056 9611 5000 0001 0007 X65 causale “cauzione L’Artigiano in Fiera 2019”.
La presente adesione rappresenta impegno formale di partecipazione all’iniziativa 

Luogo e data,      
________________________________
		Firma legale rappresentante impresa
ALLEGATI:
-	carta di identità del legale rappresentante solo nel caso in cui la presente scheda non sia firmata digitalmente;
-	copia del bonifico bancario attestante il pagamento della cauzione.
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per le attività legate alla manifestazione “L’Artigiano in Fiera 2019”.
Il Titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P. F. Calvi, 28 – Mantova e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.
I dati personali acquisiti sono trattati dal Titolare/Responsabile del trattamento e dai suoi incaricati mediante acquisizione dei documenti in formato elettronico e cartaceo, nonché mediante procedure di archiviazione informatizzata, in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati possono essere trattati con processi decisionali automatizzati, comprensivi di attività di profilazione.
Il conferimento dei dati ed il relativo trattamento sono obbligatori in relazione alle finalità sopra descritte; ne consegue che l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità del Titolare del trattamento di erogare il servizio richiesto. 
I dati conferiti saranno comunicati e divulgati, per le finalità relative alla manifestazione “L’Artigiano in Fiera 2019”, agli uffici camerali, a Ge.Fi – Gestione Fiere S.p.A. ed eventualmente pubblicati su cataloghi, brochures e altro materiale promozionale ed informativo relativo alla manifestazione.
I dati saranno trattati e conservati per il periodo strettamente necessario al perseguimento delle finalità sopra dichiarate e nel rispetto dei tempi prescritti dalla legge.
Potranno essere esercitati i diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del GDPR 2016/679 quali:
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•	avere la conoscenza delle finalità su cui si basa il trattamento;
•	ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, la limitazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
•	chiedere l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati;
•	opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso rivolgendosi al Titolare, al Responsabile della protezione dei dati tramite i contatti di cui sopra oppure proporre reclamo all’Autorità di controllo competente.

per l’invio di comunicazioni informative/newsletter sulle attività della Camera di Commercio di Mantova, presa visione dell’Informativa Internet Privacy Policy, ai sensi dell’art. 13 del GDPR 2016/679.
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☐Non presto il consenso

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