Allegato “B”
da compilare in stampatello

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI A N. 1 POSTO DI DIRIGENTE A TEMPO INDETERMINATO DELLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI MANTOVA – AREA AMMINISTRATIVA.

____sottoscritt____ (per le donne coniugate, indicare il cognome da nubile) _____________________________________________________________ nat___ a _______________________ (Prov. _____) il _____________ residente a ____________________________________ (Prov. ______) C.A.P. __________ Via _________________________________________  Tel. _____________
Indirizzo cui inviare le comunicazioni relative al concorso, se diverso dalla residenza:
_________________________________________________________________ Via _______________________________________ C.A.P. ________________ Città __________________________ (Prov. ______) Tel. _______________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami a n. 1 posto di Dirigente a tempo indeterminato della Camera di Commercio I.A.A. di Mantova – Area Amministrativa.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea (in quest’ultimo caso specificare quale):
_______________________________________________________________ (a);
2.	di essere, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella seguente posizione:
__________________________________________________________________;
3.	 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________________________________________________________; 
ovvero
 di non essere iscritto/a o di essere stato cancellato dalle liste per i seguenti motivi __________________________________________________________________;
4.	 di non aver riportato condanne penali (b)
	ovvero
 di aver riportato le seguenti condanne penali  ____________________ __________________________________________________________________;
5.	 di non avere procedimenti penali in corso (b)
	ovvero
 di aver in corso i seguenti procedimenti penali  _____________________ __________________________________________________________________;
6.	di essere in possesso del  seguente diploma di laurea  _________________________________________________________ conseguito presso ______________________________________ anno di conseguimento _______________________ con il punteggio di ________________;
7.	di essere in possesso del seguente titolo di servizio:
 esperienza di servizio di almeno cinque anni alle dipendenze di ruolo di pubbliche amministrazioni ( quattro anni per i dipendenti delle amministrazioni statali reclutati a seguito di corso-concorso) svolta in posizioni funzionali per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea. 
Amministrazione pubblica di provenienza: ______________________________________
Categoria di appartenenza: ______________________________________ 
Anzianità nella categoria ________________________________________;
 possesso della qualifica di dirigente in enti e strutture pubbliche non ricomprese nel campo di applicazione dell’art. 1, comma 2, del D.Lgs. n. 165/2001 con diploma di laurea e svolgimento per almeno due anni di funzioni dirigenziali
Amministrazione pubblica di provenienza _______________________________________
Anzianità nella qualifica dirigenziale __________________________________________;
 svolgimento di incarichi dirigenziali o equiparati in amministrazioni pubbliche per un periodo non inferiore a cinque anni, con possesso di diploma di laurea, ovvero per un periodo non inferiore a due anni se in possesso di diploma di laurea e dottorato triennale di ricerca.
Amministrazione pubblica di provenienza _______________________________________
Periodo di svolgimento degli incarichi dirigenziali  ________________________________
Dottorato di Ricerca _______________________________________________________;
 svolgimento, con servizio continuativo per almeno quattro anni presso enti od organismi internazionali, di esperienze lavorative in posizioni funzionali apicali per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea.
Ente o organismo di provenienza _____________________________________________
Posizione funzionale di appartenenza  _________________________________________ 
Anzianità nella posizione ___________________________________________________;
8.	di essere in possesso dei seguenti titoli professionali, di cui all’art. 5 del bando:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.	di non essere stato dispensato ovvero di non essere decaduto o destituito dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, in caso di risoluzione del rapporto di lavoro specificare le cause:  __________________________________________________;
10.	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato nell’impiego al quale il concorso si riferisce;
11.	di essere in possesso del seguente titolo di precedenza e preferenza tra quelli indicati nell’Allegato A: _____________________________________________________;
12.	di scegliere, per la prova orale, la seguente lingua straniera (inglese, francese o tedesco): __________________________;
13.	di avere necessità, in quanto portatore di handicap di cui alla certificazione allegata, del seguente ausilio o tempo aggiuntivo per l’espletamento delle prove: 
_____________________________________________________________ (c);

CHIEDE
che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata all’indirizzo sopra citato, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa resa dalla Camera di Commercio di Mantova ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, di cui all’art. 13 del bando di concorso.

Allega alla presente copia fotostatica di valido documento di identità.

lì _________________                 _____________________________________
							       (firma in originale)

NOTE
a.	I cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea dovranno indicare, altresì, di essere in possesso dei seguenti requisiti:
-	godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza;
-	essere in possesso, fatta eccezione per la titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica;
-	avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
b.	In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate e gli estremi delle sentenze di condanna (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto, perdono giudiziale e la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale o la riabilitazione); nel caso di eventuali procedimenti penali pendenti, dovrà esserne specificata la natura.
c.	Tale richiesta va esplicitamente effettuata dai candidati portatori di handicap ex legge 05/02/1992 n. 104, come previsto dall’art. 4 del bando di concorso.