Marca da 										PERSONE FISICHE
  bollo 
									
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Alla 
CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA
ARTIGIANATO E AGRICOLTURA
M A N T O V A 

DOMANDA DI ISCRIZIONE NEL RUOLO DEGLI AGENTI D’AFFARI IN MEDIAZIONE
(Legge 3.2.1989 nr. 39)

Prot. N. ____________

Del _______________

(spazio riservato all’ufficio)

Data di presentazione _________________________

N. iscrizione ________________________________

Data iscrizione nel Ruolo ______________________

LEGGE 3.2.1989 N. 39 – DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N. 

[  ] di accoglimento

[  ] di non accoglimento, per i motivi di seguito indicati:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mantova, li										LA DIRIGENTE

ISTANZA CONTROLLATA:

relativamente ai requisiti generali e professionali 	__________________________

relativamente ai requisiti morali			__________________________

RUOLO DEGLI AGENTI D’AFFARI IN MEDIAZIONE

Il/la sottoscritt ___________________________________________________________________________________.
			(cognome)					(nome)

nato_  a ________________________________________________________ il  ______________________________.

Residente in ____________________________________________________ via _____________________________.

Domiciliato in __________________________________________________ via ______________________________.

Codice fiscale __________________________________________________

C H I E D E

di essere iscritto nel Ruolo degli agenti d’affari in mediazione di cui alla legge 3.2.1989 nr. 39 per l… sezion… sottondicat… (barrare solo le caselle interessate):

[  ]	AGENTI IMMOBILIARI

[  ]	AGENTI MERCEOLOGICI (ramo/i ___________________________________________)

[  ]	AGENTI CON MANDATO A TITOLO ONEROSO 

[  ]	AGENTI IN SERVIZI (ramo/i ________________________________________________)

e’ consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000).
E’ informato e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 e 

D I C H I A R A

-	di essere residente nella località sopraindicata;

-	di avere la cittadinanza __________________________;

-	di godere dell’esercizio dei diritti civili;

-	di essere in possesso del seguente requisito professionale
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	di essere in possesso del titolo di studio di __________________________________________________

conseguito nell’anno scolastico __________________________________________________________

presso l’Istituto scolastico ______________________________________________________________

con sede in __________________________________________________________________________

Allegati:

a)	attestazione del versamento di Euro 168,00 sul c/c postale nr. 8003 intestato a Agenzia delle Entrate Ufficio tasse  concessioni governative;

b)	attestazione del versamento di Euro 31,00 sul c/c postale  nr. 274464 intestato alla Camera di commercio 
di Mantova per diritti di segreteria relativi all’iscrizione.

Data, ______________________					
										     Firma
										
									_________________________.

La domanda deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto previa esibizione del documento di identità (in corso di validità) ovvero deve essere presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore (in corso di validità).