CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO ED AGRICOLTURA DI MANTOVA

Allegato alla domanda di iscrizione nel ruolo degli agenti d’affari in mediazione presentata il ____________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 47 del D.P.R. 28.12.00 nr. 445)

_ l _ sottoscritt_  _________________________________________________________________________

nat _ a ________________________________________________________ il _______________________

residente in ______________________________________________ via ____________________________

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000).
E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 e 

D I C H I A R A

di non aver riportato le condanne penali previste per l’iscrizione nel Ruolo degli agenti d’affari in mediazione dall’art. 2, comma 2, lettera f) della legge 3.2.1989 nr. 39.

		
Data, 									 	      firma 
					
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