MARCA DA BOLLO 
Euro 14,62							Alla Camera di Commercio 
								Industria Artigianato e Agricoltura
								di Mantova
								Ufficio Albi e Ruoli 
								Agenti d’affari in mediazione

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome _________________________________ Nome ____________________________

Nato/a a __________________________________ Prov ____ il _______________________

codice fiscale ______________________________

RESIDENTE 

Comune _________________________________________________ prov.______________

CAP _________ via _______________________________________________ n._________

Cittadinanza ____________________________________________ tel. _________________

EVENTUALE DOMICILIO PROFESSIONALE (se diverso dalla residenza)

Comune _________________________________________________ prov.______________

CAP _________ via _______________________________ n._____ tel. _________________

C H I E D E 

di sostenere l’esame di abilitazione per l’esercizio dell’attività di  Agente d’affari in mediazione di cui alla legge 3.2.1989 n.39 nelle sezioni sottoelencate:

[]	AGENTI IMMOBILIARI (IMMOBILI E AZIENDE)

[]	AGENTI CON MANDATO A TITOLO ONEROSO PER I RAMI IMMOBILI E AZIENDE

[]	AGENTI MERCEOLOGICI: RAMO/I ___________________________________________

[]	AGENTI IN SERVIZI VARI: RAMO/I ___________________________________________

A TALE SCOPO consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR 445/2000)

D I C H I A R A

-	di essere in possesso del TITOLO DI STUDIO di (diploma di qualifica, diploma di maturità, laurea)
_______________________________________________________________________________

conseguito il __/__/____ presso (Istituto, Università) ____________________________________.

con sede in _________________________________________________

-	di aver frequentato nell’anno _________ il CORSO PROFESSIONALE preparatorio all’esame per 

	la sezione sopraindicata organizzato da _______________________________________________

con sede in _____________________________(____) via _______________________________

-	di [] NON AVER sostenuto l’esame 
di [] AVER  sostenuto l’esame presso la Camera di commercio di ________________
in data ________________________

Luogo e data __________________________
										FIRMA

								        _______________________

ALLEGATI:

-	versamento di Euro 77,00 per diritti di segreteria, effettuato:
in contanti allo sportello della Camera di commercio contestualmente alla presentazione
della domanda;
oppure
sul c/c postale n. 274464 intestato a Camera di commercio di Mantova, indicando quale 
causale del versamento “domanda ammissione esami mediatori” (allegare tagliando 
“attestazione del versamento”)

-	fotocopia del documento di identità del sottoscrittore