DOMANDA D’ESAME PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ DI MEDIATORE MARITTIM0	
L. 12/03/1968 n. 478 - DPR 04/01/1973 n. 66 - art. 75 D.Lgs. 59 del 26/03/2010
Circolare Ministero Sviluppo Economico n. 3635/C del 06/05/2010
Nota Unioncamere Italiana Prot. n. 8561 del 20/05/2010	

MARCA DA BOLLO ORDINARIA DI IMPORTO CORRENTE

	
Alla
CAMERA DI COMMERCIO DI VENEZIA
Unità Operativa Albi Minori
Via Banchina Molini, 8 – 30175 Marghera VENEZIA	
Prot. n. (riservato all’ufficio)

Il/la sottoscritto/a 	(cognome):	     	(nome):	     	
Nato/a il: 	    /     /    	a:      	
Codice Fiscale:      	
tel./cell:      	Fax:      	E-mail:      	

CONSAPEVOLE

delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e della decadenza dei benefici conseguiti a seguito del provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

CHIEDE

di essere ammesso/a all’esame ai fini dell’esercizio dell’attività di mediatore marittimo per la seguente sezione prevista dall’art. 5 della Legge 12/03/1968 n. 478:

 Ordinaria			 Speciale

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000

•		di essere nato a:	     	provincia:	  	il:	     	
•		di essere in possesso del seguente titolo di studio (1):	     	
	conseguito nell’anno scolastico:	     	
	presso l’Istituto:	     	
	con sede in:	     	via:	     	
•		di non essere interdetto o inabilitato;	
•		di essere cittadino:	     	(italiano o di un paese UE per la sezione speciale)	
•		di risiedere nel Comune di (2)	     	Provincia di 	  	
	in Via/Piazza 	     	
	di eleggere proprio domicilio professionale, ai sensi dell’art. 43 del Codice Civile e dell’art. 16 della Legge 21/12/1999, n. 526 presso (2):      	
	     	
•		di non aver partecipato con esito negativo ad altre prove d’esame presso Codesta o altra Camera di Commercio, da meno di sei mesi dalla data di notifica dell’esito dell’esame precedente;	
•		di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 	

ALLEGA

•		fotocopia di un proprio documento d’identità in corso di validità; 	
•		attestazione del versamento di euro 77,00 nel c/c postale n. 13405303 intestato alla Camera di Commercio di Venezia con la seguente causale “diritti camerali domanda d’esame Mediatori Marittimi”.	

Data  	     	Firma per esteso		

NOTE

(1) diploma di scuola media inferiore, o diploma di scuola media superiore, o laurea.

(2) Il candidato deve risiedere o eleggere domicilio professionale in una delle seguenti province: Venezia, Belluno, Padova, Treviso, Rovigo, Verona, Vicenza, Bolzano, Trento, Bergamo, Brescia, Mantova, Pordenone.
Il domicilio professionale deve essere eletto presso la sede legale o unità locale di un’impresa.
I cittadini di stati non appartenenti all’Unione Europea devono essere residenti in Italia.