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AVVISO 
B2B virtuale 
in collaborazione con la Camera di commercio italiana per la Svizzera
di Zurigo

MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      
Descrizione del prodotto con cui si intende partecipare al B2B:

CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente per le comunicazioni di natura tecnico/organizzativa:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	

presa visione dell’avviso pubblico per il reclutamento delle imprese candidate a partecipare al b2b virtuale organizzato in collaborazione con la Camera di commercio italiana per la Svizzera di Zurigo.  
CHIEDE
che l’azienda rappresentata sia ammessa a partecipare all’iniziativa alle condizioni esposte nell’avviso stesso, per la fruizione a titolo gratuito dei servizi relativi all’organizzazione di un b2b virtuale con spedizione dei prodotti presso la Camera di commercio italiana di Zurigo ai fini della degustazione da parte delle controparti selezionate. 

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
6)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012

dichiara altresì
1)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto (erogato tramite offerta di servizi a titolo gratuito) è concesso ai sensi del Reg. UE 1407/2013;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni dell’avviso pubblico a cui la domanda si riferisce.
ALLEGA
-	modulo di company profile debitamente compilato e sottoscritto digitalmente;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A).

SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda;
-	a mettere a disposizione i propri prodotti per la degustazione che avrà luogo durante il b2b stesso, secondo modalità e quantità che la Camera di commercio di Mantova indicherà a richiesta dell’organizzatore (CCIS);
-	a partecipare prendendo atto del carattere vincolante della propria adesione, accettando fin d’ora e senza riserve la valutazione della propria candidatura da parte della Camera di commercio italiana per la Svizzera di Zurigo in ordine all’ammissione dell’azienda all’evento. 

Luogo e data,      

Il legale rappresentante
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Firma digitale  
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.