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AVVISO 
B2B virtuale in collaborazione con la Camera di commercio italiana
 di Hong Kong/ Macao

MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      
Descrizione del prodotto con cui si intende partecipare al B2B:

CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente per le comunicazioni di natura tecnico/organizzativa:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	

presa visione dell’avviso pubblico per il reclutamento delle imprese candidate a partecipare al b2b virtuale organizzato in collaborazione con la Camera di commercio italiana di Hong Kong/Macao,  
CHIEDE
che l’azienda rappresentata sia ammessa a partecipare all’iniziativa alle condizioni esposte nell’avviso stesso, per la fruizione a titolo gratuito dei servizi relativi all’organizzazione di un b2b virtuale con spedizione dei prodotti presso la Camera di commercio italiana di Hong Kong/Macao ai fini della degustazione da parte delle controparti selezionate. 

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
4)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
5)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
6)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012

dichiara altresì
1)	di eleggere il seguente indirizzo PEC      , quale domicilio dell’impresa richiedente ai fini della procedura, per tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto (erogato tramite offerta di servizi a titolo gratuito) è concesso ai sensi del Reg. UE 1407/2013;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni dell’avviso pubblico a cui la domanda si riferisce.
ALLEGA
-	modulo di company profile debitamente compilato e sottoscritto digitalmente
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A).
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda;
-	a mettere a disposizione i propri prodotti per la degustazione che avrà luogo durante il b2b stesso, secondo modalità e quantità che la Camera di commercio di Mantova indicherà a richiesta dell’organizzatore (CCHK/Macao);
-	a partecipare prendendo atto del carattere vincolante della propria adesione, accettando fin d’ora e senza riserve la valutazione della propria candidatura da parte della Camera di commercio italiana di Hong Kong/Macao in ordine all’ammissione dell’azienda all’evento. 

Luogo e data,      
Il legale rappresentante
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Firma digitale  
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.