DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ______________________

a ______________________ ( _____ ) residente a _______________________________ ( _____ )
(comune) 			   (provincia)			(comune) 				       (provincia)
in Via ________________________________________________ n° _______________________

C.F. _________________________ 
(numero di codice fiscale) 	
consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A (*)

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 9 del Decreto del Ministero delle Attività Produttive del 23 giugno

2005, che in data ______________________ alle ore __________, presso ____________________

_______________________________________________________________________________,

ha              p subito il furto del/della                                 p     smarrito il/la                                                

chip della carta tachigrafica n. / carta tachigrafica  n.________________________rilasciata dalla 

Camera di commercio di ___________________________ in data __________________________.

Il sottoscritto dichiara inoltre di aver presentato denuncia di     p  furto             p     smarrimento          

in data _______________________ al ________________________________________________,

Estremi della denuncia _____________________________________________________________.

Il/La sottoscritto/a chiede nel contempo l’immediato blocco della carta riservandosi di richiedere successivamente una nuova carta tachigrafica.

Luogo e data: ______________________					Il/La Dichiarante (**)

									___________________________

(*) Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal fine.
(**) La dichiarazione non necessita di autenticazione della firma, essa deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero essere presentata accompagnata da copia fotostatica perfettamente leggibile in ogni sua parte di un documento di identità in corso di validità.