MOD. EF2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(ARTT. 46 e 47 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)

Ai fini dell’iscrizione all’ELENCO FORNITORI della Camera di Commercio di Mantova 

IL SOTTOSCRITTO………………………………………………………………………………………………………………

NATO/A A………………………………………………..PROV.……………………………..IL ……………………………… 

RESIDENTE A ………………………………………………………………………………   PROV. ………………………..

VIA……………………………………………………………………………………………….N. CIVICO…………………….

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445

DICHIARA

a)	di essere il titolare / legale rappresentante della ditta ……………………………………………………………………. 

…………………………………………………………………………………………………………………………………

con sede in …………………………………………………………………………………………………………………..

Via ……………………………………………………………………….n. civico………………………………………….

Codice fiscale………………………………………   Partita IVA …………………………………………………………

iscritta al Registro delle Imprese di …………………………………… al n. …………………………………………….

per l’attività …………………………………………………………………………………………………………………..

b)	che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
c)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
d)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

e)	che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
f)	che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
g)	che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte delle stazioni appaltanti;
h)	che l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
i)	che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
j)	che l’impresa è in regola con le norme di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
k)	che nei propri  confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
l)	che l’impresa è in regola con le norme di cui alla legge 18 ottobre 2001 n. 383 “ Norme per incentivare l’emersione dall’economia sommersa”
m)	di avere beneficiato della non menzione per le condanne di seguito elencate: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Luogo e data, ………………………

IL DICHIARANTE
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS 196/2003 – TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003,  che: 
a)	i dati personali forniti con la presente dichiarazione saranno trattati dalla Camera di commercio di Mantova esclusivamente ai fini della formazione e tenuta dell’Elenco dei Fornitori;
b)	il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto a fornire anche solo uno di essi comporta il diniego dell’iscrizione;
c)	i dati forniti saranno trattati esclusivamente da personale autorizzato su supporto cartaceo o magnetico e con l’impiego di misure finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi mentre i soli dati di cui all’art. 7, comma 3 del “Regolamento per la formazione e la tenuta dell’Elenco dei Fornitori della Camera di Commercio di Mantova” saranno pubblicati sul sito web dell’Ente;
d)	all’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003;
e)	titolare del trattamento è la Camera di commercio di Mantova;
f)	responsabile del trattamento è il dirigente dell’Area Amministrativa.

					
IL DICHIARANTE
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Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.