MOD. EF1

DOMANDA DI ISCRIZIONE
ELENCO FORNITORI DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI MANTOVA

Alla 
Camera di Commercio di Mantova 
Ufficio Provveditorato 
Via P.F. Calvi, 28
46100  MANTOVA 

Il/la  sottoscritto/a  ……………………………………………………………………………………………

Nato/a a ……………………………………………………………. Prov. ……… il ………………………

in qualità di titolare / legale rappresentante

della ditta  ……………………………………………………………………………………………………

con sede legale in ……………………………………………………………………………………………

P.IVA …………………………………………………… C.F.  ………………………………………………

Tel. n. ………………………………………………………  Fax n.   ………………………………………

Indirizzo e-mail   ………………………………………………………………………………………………

						CHIEDE 

di essere iscritto all’Elenco dei Fornitori della Camera di Commercio di MANTOVA per le categorie di beni/ servizi/ lavori indicate nell’elenco allegato.

A tale fine, si allega alla presente domanda la seguente documentazione:

-	dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atto notorio redatta ai sensi del decreto del Presidente della repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 (unicamente su modello fornito dalla Camera di commercio di Mantova – MOD. EF2);
-	fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
-	elenco delle categorie per le quali si chiede l’iscrizione con l’indicazione delle relative soglie di interesse (unicamente su modello fornito dalla Camera di commercio di Mantova – MOD. EF3).
 
Si dichiara inoltre di avere preso visione del “Regolamento per la formazione e la tenuta dell’Elenco dei Fornitori della camera di Commercio di Mantova”.

Luogo e data, 

Timbro e firma del Legale Rappresentante