ALLEGATO A

DICHIARAZIONE di manifestazione di interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio di realizzazione di un portale web per la promozione del territorio e del sistema imprenditoriale mantovano nell’ambito dell’evento Expo 2015 

							ALLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. 
							DI MANTOVA  
							Via Calvi, 28
							46100 MANTOVA (MN)

Il sottoscritto................................................................................................……………………………
nato il............................................................ a ..................................................................................
in qualità di ........................................................................................................................................
dell’impresa........................................................................................................................................
(in promessa di RTI o Consorzio con le Imprese mandanti o consorziate …..…………………………, all’interno del quale la ……………………………………….……sarà nominata Impresa capogruppo)
con sede in ........................................................................................................................................
con codice fiscale -partita IVA n ........................................................................................................
telefono ………………………………………. fax ................................................
email ………………………………………….. 

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

MANIFESTA

il proprio interesse ad essere invitato alla procedura in economia di cui all’art. 125 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per l’affidamento del servizio di realizzazione di un portale web per la promozione del territorio e del sistema imprenditoriale mantovano nell’ambito dell’evento Expo 2015, a tal fine 

DICHIARA

•	che l'impresa è iscritta alla CCIAA di ______________________ per attività corrispondente all’oggetto della gara con il numero Rea _____________________.;

•	che l'impresa è in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell'art. 38 del D.lgs.n. 163/2006 e s.m. e di cui all’art. 1 bis c. 14 della L. 383/2001;

•	che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori;

•	che l’impresa: 
	è iscritta all’INPS di ______________________ codice _______________ __

oppure   non è obbligata all’inscrizione presso INPS

	è iscrita all’INAIL di ____________________ PAT _____________________ 

oppure  non è obbligata all’inscrizione presso INAIL

	applica il seguente  contratto collettivo nazionale di lavoro _________________________
	che la dimensione aziendale (n. dipendenti) è la seguente__________________________

•	che alla gara il sottoscritto non partecipa in più di una società, associazione temporanea o consorzio, né partecipa, contemporaneamente, singolarmente e quale componente di società, associazione temporanea  o consorzio;

•	che l’impresa non si trova, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
	oppure
•	che l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2329 del codice civile con l’impresa __________________________anch’essa partecipante alla procedura e dichiara che, qualora entrambe le imprese vengano invitate, formulerà l’offerta secondo quanto previsto dal comma 2, lettera b), dell’art. 38 del D.Lgs. n. 263/2006.				 

										Firma 
                                                                                              (dell’ imprenditore singolo; del legale 							                        rappresentante di società, consorzio o ATI)

   Luogo e data___________     				______________________________                                                            

Avvertenza: le dichiarazioni contenute nella domanda di partecipazione possono essere sottoposte alla verifica a campione ai sensi del DPR n. 445/2000. 

Allegati:  fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante.