Mod. 1

							ALLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. 
							DI MANTOVA  
							Via Calvi, 28
							46100 MANTOVA (MN)

DICHIARAZIONE di manifestazione di interesse a partecipare alla procedura in economia per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa a vantaggio della CCIAA di Mantova.

Il sottoscritto................................................................................................……………………………
nato il............................................................ a ..................................................................................
in qualità di ........................................................................................................................................
dell’impresa assicurativa.....................................................................................................................
autorizzata dall’ISVAP all’esercizio dell’attività assicurativa nei rami oggetto di gara
con sede in .........................................................................Via ..............................................n..........
con codice fiscale -partita IVA n ........................................................................................................
telefono ………………………………………. fax ................................................
email ………………………………………….. 

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

MANIFESTA

il proprio interesse a partecipare alla procedura mediante acquisizione in economia ai sensi dell’art. 125 del D.LGs. n. 163/2006 e s.m.i., per l’affidamento del servizio di copertura assicurativa a vantaggio della CCIAA di Mantova per il triennio 2012/2014

DICHIARA

•	che l'impresa è iscritta alla CCIAA di ...............……… per attività corrispondente all’oggetto della gara con il numero Rea…………..;
•	che l’impresa è abilitata all’esercizio dell’attività assicurativa nei rami oggetto di gara in quanto iscritta nell’elenco………………………………………..tenuto dall’ISVAP;
•	che l'impresa è in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell'art. 38 del D.lgs.n. 163/2006 e s.m. e di cui all’art. 1 bis c. 14 della L. 383/2001;
•	che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori;
•	che alla gara il sottoscritto non partecipa in più di una società, associazione temporanea o consorzio, né partecipa, contemporaneamente, singolarmente e quale componente di società, associazione temporanea  o consorzio;
•	che l’impresa non si trova, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
	oppure
•	che l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2329 del codice civile con l’impresa __________________________anch’essa partecipante alla procedura e dichiara che, qualora entrambe le imprese vengano invitate, formulerà l’offerta secondo quanto previsto dal comma 2, lettera b), dell’art. 38 del D.Lgs. n. 263/2006.				 

										Firma 
                                                                                              	     
   Luogo e data___________     				______________________________                                                            
								   (del titolare o legale rappresentante)

Allegati:  fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante.	

Avvertenza: le dichiarazioni contenute nella domanda di partecipazione possono essere sottoposte alla verifica a campione ai sensi del combinato disposto dell’art. 63, comma 8, del D.P.R. 554/1999 e dell’art. 10, comma 1-quater, della Legge 109/1994, nonché di quanto previsto dal DPR 445/2000.