DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00)

Oggetto:	Concorso di idee per la realizzazione del Museo Mantovano Multimediale del Maiale.	

Domanda presentata da: ____________________________________________________________________________

Il sottoscritto  
                                                                                                 (cognome)                                                       (nome)                                                                        (codice fiscale)

nato a 
                                                                        (luogo)                                                                                     (prov.)                                                               (data) 

residente a 
                                                                                                  (luogo)                                                                      (prov.)                                                        (indirizzo)

nella sua qualità di (persona fisica o carica sociale) ……………………………………………………………………………..………… della società/raggruppamento/ (denominazione e ragione sociale) ……………………….…………………………………………….………………
sede legale ………………………………………….……………………………………………………………....…………………………………………………………
sede operativa …………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………
partita Iva …………………………………………………………....…. codice fiscale …………….……………..………………………..………………….…..
n. telefono …………………………………………………….…………………... n. fax: …………...……………………………………………….……………….
indirizzo di posta elettronica: .…………………………………………………………………………………………….………………………………………….
n. posizione INPS: ……………………………………………………………………. sede di: ......……………..………………………………..……………….
n. posizione INAIL: ……………….…………………………………………………. sede di: ….……………………....………………………………………….
CCNL applicato: ………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
dimensione aziendale: ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….
n. dipendenti dell’impresa, al momento della presente dichiarazione:
□ 0 (zero)	□ da 1 a 5	□ da 6 a 15	□ da 16 a 50	□ da 51 a 100	□ oltre	

che partecipa  alla  procedura  in  oggetto come
(barrare la casella che interessa)

□	Soggetto privato/impresa individuale (lett. a, art. 34, del Codice);
□	Società (lett. a, art. 34, del Codice), specificare tipo
________________________________________________________________________________;

CHIEDE 
di partecipare alla procedura di cui all’oggetto e

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (in caso di opzioni barrare la casella che interessa).

A.1) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 46 del D.P.R. 445/2000) attestanti:

1)	a) nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza del titolare, se si tratta di impresa individuale; soci, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. (ciascun soggetto diverso dal titolare deve compilare e allegare il modulo di dichiarazione - allegato 1)
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b) nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico di direttori tecnici 
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c) nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico di direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invio della lettera di invito (art. 38, comma 1, lett. c, del Codice). 
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2)		che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in 	cui ha sede 
ovvero
	che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal 	caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto);
3)	di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
5)		che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.
ovvero
	di avere subito condanne relativamente a: ……………………………………..........................................................…………
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..……………..
ai sensi dell’art. ……………………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..
(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

La dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2, del Codice).

6)		che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.c) del presente documento non sia stata emessa sentenza condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.
ovvero:
	che il soggetto …….……………………..…………………….……………………………….……………….……………………………………………,
cessato dalla carica nell'anno antecedente la data di invio della lettera d’invito ha subito condanne relativamente a: ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
.....……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………...
ai sensi dell’art. ………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..
(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

La dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2, del Codice).

7)	di non incorrere nel divieto di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter del Codice;
8)	che non hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico;
indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:
ufficio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
indirizzo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. …………………………………………………………………………………………. fax …………………………………………………………………………
9)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. 
10)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/1999 poiché:
	ha ottemperato al disposto dell’art. 17 della Legge 68/99 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
	non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.
11)	per quanto concerne la disciplina dell’emersione progressiva:
	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 382/2001, sostituito dall’art. 1 della Legge 266/2002;
	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 382/2001, sostituito dall’art. 1 della Legge 266/2002 ma che il periodo di emersione si è concluso.
12)	che nei propri confronti non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge 248/2006.

A.2) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 del D.P.R. 445/2000) comprovanti:

1)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
2)	di non essere iscritto, ai sensi del comma 1-ter dell’articolo 38 del Codice, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del Codice per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;
3)	di non essere iscritto, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, del Codice, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del Codice per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
4)	di non aver commesso gravi infrazioni definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
5)	di non avere a proprio carico, nell’anno antecedente la data di invio della lettera d’invito, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all’ultimo anno;
6)		di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’ articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e 	di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure:
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
oppure:
	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
7)	di non aver subito o di aver subito condanne penali, indicando tutte le condanne riportate comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione
	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

A.3) ULTERIORI DICHIARAZIONI:

1)	di aver attentamente esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di concorso, nel Disciplinare e nel Capitolato;
2)	di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato il bando e le prescrizioni prestazionali richieste, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e di aver giudicato il Museo realizzabile ed il  prezzo remunerativo e tale da consentire l’offerta economica proposta.
3)	di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
4)	di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5, ovvero 37, comma 7, del Codice;
5)	di accettare la pubblicazione della proposta e dell’offerta formulata qualora dovesse risultare vincitore del concorso;
6)	che l’offerta economica è remunerativa e copre tutti gli oneri connessi alla realizzazione del Museo così come ideato;
7)	di avere preso visione di tutte le risposte agli eventuali chiarimenti e di accettarle in modo pieno ed incondizionato - indipendentemente dal fatto di aver formulato o meno richieste di chiarimento - e di averne tenuto conto ai fini della formulazione della proposta;
8)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
9)	di autorizzare la stazione appaltante a trasmettere le comunicazioni di cui all’art. 79 del Codice al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:……………………………………………………………………………………………….…………………, ovvero al seguente numero di fax ……………………………………………………………………………………………………………………………

	Il/I Legale/i rappresentante/i	
	………………………………………………………………………………	
Luogo e data		
……………………………………………………………………………….		

N.B.: 
-	La presente domanda e dichiarazione, da sottoscrivere a pena di esclusione, va inserita nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA” insieme alla fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità di ciascun soggetto firmatario.
-	La domanda e dichiarazione può essere sottoscritta anche dal/i “procuratore/i” della società ed in tal caso va allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza e fotocopia semplice di documento d’identità del delegante e del delegato.

DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DEI SEGUENTI SOGGETTI  DIVERSI DAL TITOLARE e/o LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMATARI DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE:
a.	soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza, se con meno di quattro soci, e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società.
b.	direttore tecnico
(ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

Oggetto:	Concorso di idee per la realizzazione del Museo Mantovano Multimediale del Maiale.	

Il sottoscritto  
                                                                                                 (cognome)                                                       (nome)                                                                        (codice fiscale)

nato a 
                                                                        (luogo)                                                                                     (prov.)                                                               (data) 

residente a 
                                                                                                  (luogo)                                                                      (prov.)                                                        (indirizzo)

nella sua qualità di (carica sociale) …………………………………………………………………………………………………………..… della società (denominazione e ragione sociale) …………….………………………………………………………………………………………………….………………

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (barrare la casella che interessa)

1)		che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di 	applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in 	danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna 	passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, 	riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.
oppure:
	di avere subito condanne relativamente a: ……………………………………..........................................................…………
	………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..……....
	ai sensi dell’art. ……………………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver 	..………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..
(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

2)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575.
3)	di non incorrere nella causa di esclusione di cui alla lettera m-ter), comma 1, art. 38 del Codice.

	Il dichiarante	
	………………………………………………………………………………	
Luogo e data		
……………………………………………………………………………….		

N.B.: 
-	La presente domanda e dichiarazione, da sottoscrivere a pena di esclusione, va inserita nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA” insieme alla fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità di ciascun soggetto firmatario.