Mod. B-2012

Premi “Impresa e Lavoro”
2012

47^ edizione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CATEGORIA IMPRESE

Spett.le 
CAMERA DI COMMERCIO I. A. A.
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/La sottoscritt … …………………………………………………………………………………………… 
                                            (Cognome)                                                                    (Nome)

visto il bando di concorso indetto da codesta Camera di Commercio
•	chiede l’ammissione al concorso dell’impresa ……………………………………………………
•	segnala l’impresa …………………………………………………………………………………….
per la categoria:
•	INTERNAZIONALIZZAZIONE (B1)
•	INNOVAZIONE TECNOLOGICA (B2)
•	COMUNICAZIONE E IMPRESA (B3)
•	SVILUPPO SOSTENIBILE (B4)
•	RESPONSABILITA’ SOCIALE (B5)
•	IMPRESE CON ALMENO 50 ANNI DI ATTIVITA’ (B6)
•	DA DIPENDENTE A IMPRENDITORE (B7)
•	ARTIGIANATO ARTISTICO E TRADIZIONALE (B8)

DATI DELL’IMPRESA:

Ragione Sociale ………………………………………………………………………………………………
Sede: Comune ………...……………………… Via  …………...…………………………..  Cap.  ………
Tel.  ………/ …………………
Numero di iscrizione al Registro delle Imprese: ………………………….
Settore (Agricoltura, Artigianato, Commercio, Industria, Servizi): ……………………………………………..
Attività ………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA DEL CONCORRENTE
O DEL SEGNALANTE
…………………………………..

Allegati: (*)
•	dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 dal titolare / legale rappresentante dell’impresa
•	fotocopia di un documento di identità valido del titolare / legale rappresentante dell’impresa
•	relazione sull’attività dell’impresa
•	altri (specificare):
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(*) Barrare le voci che interessano

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………(prov.  ……….) il …………………………………………
residente a …………………………………………….Via…………………………………………………...
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
1)	di essere titolare / legale rappresentante dell’impresa ………………………………………………
2)	di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa, ovvero dichiara quanto segue: …………………………………………………………………………………………….
3)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
4)	di non avere redditi in contestazione con l’Amministrazione finanziaria per quanto concerne imposte dirette, imposte indirette o tasse, ovvero dichiara quanto segue: ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5)	che l’impresa ha iniziato l’attività in data ……………… ed è tuttora in attività
6)	di essere in regola con le iscrizioni ai Registri, Albi e Ruoli, costituiti a norma di legge presso la Camera di Commercio
7)	di avere sempre applicato, al personale dipendente, le normative di legge e contrattuali in materia di lavoro 
8)	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento (salvo che sia intervenuta la riabilitazione) e di non avere presentato domanda di concordato
9)	di non avere ricevuto allo stesso titolo premi o attestazioni dalla Camera di Commercio di Mantova o da altre Camere di Commercio
10)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di esprimere il proprio consenso 

Allega alla presente copia di un documento di riconoscimento in corso di validità

……………………………………………..
           (luogo e data)
Firma
……………………………