Mod. A-2012

Premi “Impresa e Lavoro” 
2012

47^ edizione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CATEGORIA DIPENDENTI

Spett.le CAMERA DI COMMERCIO I.A.A.
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Il/La sottoscritt …   ……………………………………………………………………………………………
                                                               (Cognome)                                     (Nome)    

visto il bando di concorso indetto da codesta Camera di Commercio,

•	chiede di poter partecipare al concorso
•	segnala il/la Signor/a…………………………………………………………………………………
per la categoria:
•	SVILUPPO E PROGRESSO IN FAVORE DELL’AZIENDA (A1)
•	FEDELTA’ AL LAVORO (A2)
•	PREMIO ALLA CARRIERA (A3)
•	“GIOVANE MANAGER” (A4)

DATI DEL CONCORRENTE:

Cognome:………………………………………………Nome:………………………………………….…...
Residenza (Comune):………………………………………………...………………………………………
Via……………………………………………………………………………….Tel ...………/……………….
Luogo e data di nascita:………………………………………………………………………………………
Datore di lavoro :………………………………………………………………………………………………
Sede:………………………………………………………Via………………………………………………..
Data di inizio dell’attività di lavoratore:………………………………………………………………………
Data di cessazione dell’attività di lavoratore:……………………………………….………………………

								FIRMA DEL CONCORRENTE
								       O DEL SEGNALANTE

							……………………………………………………

Allegati: (*)

•	dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445
•	fotocopia di un documento di identità valido del concorrente
•	relazione del datore di lavoro
•	altri (specificare):
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(*) Barrare le voci che interessano

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

Il/La sottoscritt …   ……………………………………………………………………………………………
                                                               (Cognome)                                     (Nome)    
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A
1)	di essere nat… a …………………………...(Prov. ………………..…) il ……………………………..
2)	di essere residente a ………………………………………………………………. Cap. ……………..
Via ………………………………………………………………………………………………………….
3)	di essere cittadino italiano (oppure) …………………………………………………………………….
4)	di aver prestato ininterrotto servizio dal …………………… al ……………………  presso ………………………………………………………con la qualifica di …………………………………
5)	di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi istituiti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa, ovvero dichiara quanto segue: ……………………………………………………………………………………………..
6)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
7)	di non avere redditi in contestazione con l’Amministrazione finanziaria per quanto concerne imposte dirette, imposte indirette o tasse, ovvero dichiara quanto segue……………………………………………………………………………………………………….
8)	di non avere ricevuto allo stesso titolo premi o attestazioni dalla Camera di Commercio di Mantova o da altre Camere di Commercio
9)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Allega alla presente copia di un documento di riconoscimento in corso di validità

……………………………………………..
           (luogo e data)
Firma del concorrente
        …………………………….

RELAZIONE DEL DATORE DI LAVORO:(1)

Ai fini della partecipazione al concorso “Premi Impresa e Lavoro della provincia di Mantova 2012” si convalida quanto segue:

Il/La Signor/a …   ……………………………………………………………………………………………..
                                                               (Cognome)                                     (Nome)    
nat….  a …………………………………………………… (Prov……………) il …………………………..
assunt…… in servizio in data ………………………………………………………………………………..
cessat…… dal servizio in data ………………………………………………………………………………
Qualifica iniziale ..……………………………………………………………………………………………..
Qualifica attuale (o ultima) …………………………………………………………………………………...
Giudizio del datore di lavoro …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

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           (luogo e data)
Timbro e firma del datore di lavoro

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