ALLEGATO D

DOMANDA DI EROGAZIONE CONTRIBUTO 

Alla Camera di Commercio I.A.A.
Via P.F. Calvi 28 
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………….
nato a……………………………………………..……… Prov. ……………… il ……….……....……….
residente a ……………………………………………..…………………......C.A.P. ……………….. Via…………………………………………….……………………………………...Prov. ………………… 
in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente il progetto (in caso di più soggetti proponenti indicare il soggetto capofila):
Denominazione ………………………………………………………………………………………………
Natura giuridica …………………………………..…………………………………………………………
N. iscrizione REA (solo per i soggetti privati) …………………………………………………………….
C.F.:………………………………………………..P.IVA  ………………………………………………….
Indirizzo sede legale    ……………………………………………………………………………………...
Tel.………………………..Fax…………………E-mail ..........................................................................

CHIEDE
L’erogazione del contributo di € ………………… ai sensi del “Bando per l’assegnazione di contributi per la realizzazione di interventi di promozione economica a favore delle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova attraverso le rappresentanze economiche del territorio – anno 2015”
per la realizzazione del progetto/iniziativa:…………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine DICHIARA quanto segue:
•	che i risultati conseguiti e i costi sostenuti per la realizzazione del progetto sono indicati nella Relazione descrittiva delle attività svolte e dei risultati conseguiti e nel rendiconto economico allegati alla presente domanda;
•	che l’iniziativa è stata aperta a tutte le imprese potenzialmente interessate e sono stati impiegati i seguenti mezzi (specificare quali) per assicurare alle stesse una adeguata informazione: 
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova è stata data adeguata visibilità esterna  attraverso le seguenti modalità:……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………;
•	che il progetto è stato attuato in collaborazione con  (indicare partner o società di servizio):……………………………………………………..........................................................
………………………………………………………………………………………………………….
•	che lo stesso soggetto attuatore …………………………………… è autorizzato a rendicontare l’iniziativa e/o a riscuotere il contributo camerale (indicare codice IBAN);
•	che il progetto per il quale è richiesto il contributo è soggetto / non è soggetto a ritenuta d’acconto di imposta del 4%;
•	che le copie delle fatture allegate sono conformi agli originali, depositati presso: …………………………………………………………………………………………………………;
•	 che referente del progetto nei confronti della Camera di Commercio è il/la Sig./Sig.ra ………………………………………………………………………………………………………...
tel………………………….E-mail…………………………………………………………………..

	Firma digitale del legale rappresentante	

Allegati da presentare (in forma libera):
1.	relazione descrittiva delle attività svolte e dei risultati conseguiti;
2.	rendiconto economico;
3.	copie fatture e buste paga;
4.	quietanze di pagamento;