ALLEGATO A

DOMANDA DI CONCESSIONE CONTRIBUTO BANDO ASSOCIAZIONI 2014

Alla Camera di Commercio I.A.A.
Via P.F. Calvi 28 
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….
nato a……………………………………………..……… Prov. ………………  il ……….…………. 
residente a ……………………………………………..…………………......C.A.P. ……………….. Via…………………………………………….……………………………………...Prov. …………… 

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente il progetto (in caso di più soggetti proponenti indicare il soggetto capofila):
Denominazione …………………………………………………………………………………………
Natura giuridica    ………………………………………………………………………………………
N. iscrizione REA (solo per i soggetti privati) ……………………………………………………….
C.F.:………………………………………………..P.IVA  …………………………………………….
Indirizzo sede legale    ………………………………………………………………………………...
Tel.………………………..Fax…………………E-mail .................................................................

CHIEDE
la concessione di un contributo di € ……………… ai sensi del “Bando per l’assegnazione di contributi per la realizzazione di interventi di promozione economica a favore delle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova attraverso le rappresentanze economiche del territorio – anno 2015”
per la realizzazione del progetto/iniziativa  ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
A tal fine DICHIARA quanto segue:
•	
di avere preso visione del “Bando per l’assegnazione di contributi per la realizzazione di interventi di promozione economica a favore delle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova attraverso le rappresentanze economiche del territorio – anno 2015” che assicura di conoscere in ogni sua parte;
•	di impegnarsi a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria, a pena di inammissibilità del beneficio;
•	che l’iniziativa sarà aperta a tutte le imprese potenzialmente interessate e saranno impiegati i seguenti mezzi (specificare quali) per assicurare alle stesse una adeguata informazione………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………....................
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova sarà data adeguata visibilità esterna  attraverso citazione espressa “Con il contributo della CCIAA di Mantova” su tutto il materiale prodotto nel materiale prodotto per la promozione dell’iniziativa e, ove possibile, l’apposizione del logo camerale;
•	che il progetto sarà attuato in collaborazione con  (indicare partner o società di servizio):……………………………………………………..........................................................
………………………………………………………………………………………………………….
•	che lo stesso soggetto attuatore …………………………………… è autorizzato a rendicontare l’iniziativa e/o a riscuotere il contributo camerale;
•	che il progetto per il quale è richiesto il contributo è soggetto / non è soggetto a ritenuta d’acconto di imposta del 4%
•	che le attività e i costi previsti del progetto sono quelli descritti nella “Relazione illustrativa” e nel “piano finanziario” allegati alla presente domanda
•	che referente del progetto nei confronti della Camera di Commercio è il/la Sig./Sig.ra …………………………………………………………………………………………………...
tel………………………….E-mail……………………………………………………………..

	Firma digitale del legale rappresentante	

Allegati:  Relazione illustrativa
   Piano finanziario

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEL PROGETTO PER CUI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO da cui si evincano gli elementi previsti per la valutazione della candidatura secondo i criteri indicati nel bando medesimo. 

1.	Titolo del progetto/iniziativa 
2.	Obiettivi del progetto
3.	Destinatari/beneficiari del progetto (se imprese, specificare numero previsto di aziende coinvolte)
4.	Modalità di realizzazione (breve descrizione delle attività previste)
5.	Data di inizio e tempi di realizzazione
6.	Settori di attività interessati e tipologia delle imprese coinvolte
7.	Ambiti territoriali interessati
8.	Ricadute positive sull’economia provinciale o su specifici settori 

PIANO FINANZIARIO

PREVENTIVO DEI COSTI

COSTI DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO (specificare le singole voci)	
……………………………………… 			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………

TOTALE				€ …………………

N.B. I COSTI SI INTENDONO AL NETTO DI IVA 

FONTI DI FINANZIAMENTO DEL PROGETTO

RISORSE SOGGETTO PROPONENTE (autofinanziamento)	€…………………..
CONTRIBUTI DA PRIVATI E SPONSORIZZAZIONI      		€ ……………….....
RISORSE RICAVABILI DALLE ATTIVITA’ A PAGAMENTO	€ ………………….
DISAVANZO PREVENTIVATO (1)					€ .…………………
CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA C.C.I.A.A.                 		€ .…………………

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(1) Il disavanzo preventivato è dato dalla differenza tra costi preventivati e fonti di finanziamento, incluse le risorse del soggetto proponente