ALLEGATO A

Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura ex art. 125, comma 11 del D.Lgs. n. 163/2006 per l’affidamento del servizio di vigilanza degli edifici della Camera di commercio, i.a.a. di Mantova. Codice CIG: ZC70793596

							ALLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. 
							DI MANTOVA  
							Via Calvi, 28
							46100 MANTOVA (MN)

Il sottoscritto................................................................................................……………………………
nato il............................................................ a ..................................................................................
in qualità di ........................................................................................................................................
dell’impresa........................................................................................................................................
(in promessa di RTI o Consorzio con le Imprese mandanti o consorziate …..…………………………, all’interno del quale la ……………………………………….……sarà nominata Impresa capogruppo)
con sede in ........................................................................................................................................
con codice fiscale -partita IVA n ........................................................................................................
telefono ………………………………………. fax ................................................
e-mail …………………………………………..Pec…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

MANIFESTA

il proprio interesse ad essere invitato alla procedura in economia di cui all’art. 125 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per l’affidamento del servizio di vigilanza degli edifici della Camera di commercio i.a.a. di Mantova.

A tal fine 

CHIEDE

che la lettera d’invito per la procedura in oggetto venga inviata con le seguenti modalità (barrare la casella corrispondente alla scelta operata e compilare il relativo campo):

 tramite Posta Elettronica Certificata al seguente indirizzo PEC_____________________

 tramite lettera Raccomandata inviata al seguente indirizzo di posta:

    comune di __________________________________ prov.______________ cap_________

    via _________________________________________n._________________

e, DICHIARA

•	che l'impresa è iscritta alla CCIAA di ______________________ per attività corrispondente all’oggetto della gara con il numero Rea _____________________.;

•	che l'impresa è in possesso dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività di vigilanza privata armata rilasciata da __________________ in data ___________________;

•	che l'impresa è in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell'art. 38 del D.lgs.n. 163/2006 e s.m. e di cui all’art. 1 bis c. 14 della L. 383/2001;

•	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso:

 non è cessato dalla carica alcun titolare, socio, direttore tecnico, amministratore munito    di rappresentanza, socio accomandatario;

 sono cessati dalla carica i seguenti titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti  di rappresentanza, soci accomandatari (indicare il nominativo, la carica ricoperta, luogo e data di nascita e la residenza di ciascuno):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a carico dei quali:

 non risultano sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del cpp;

 risultano le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del cpp:
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori;

•	che l’impresa: 
	è iscritta all’INPS di ______________________ codice _______________ __

oppure   non è obbligata all’inscrizione presso INPS

	è iscrita all’INAIL di ____________________ PAT _____________________ 

oppure  non è obbligata all’inscrizione presso INAIL

	applica il seguente  contratto collettivo nazionale di lavoro _________________________
	che la dimensione aziendale (n. dipendenti) è la seguente__________________________

•	che alla gara l’impresa non partecipa in più di una società, associazione temporanea o consorzio, né partecipa, contemporaneamente, singolarmente e quale componente di società, associazione temporanea  o consorzio;

•	che l’impresa non si trova, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
	oppure
•	che l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2329 del codice civile con l’impresa __________________________anch’essa partecipante alla procedura e dichiara che, qualora entrambe le imprese vengano invitate, formulerà l’offerta secondo quanto previsto dal comma 2, lettera b), dell’art. 38 del D.Lgs. n. 263/2006.				 

										Firma 
                                                                                              (dell’ imprenditore singolo; del legale 							                          rappresentante di società, consorzio o ATI già 								costituito; di tutti i soggetti facenti parte dell’ATI 								costituendo)

   Luogo e data___________     				______________________________                                                            
								
								______________________________
	
								______________________________

Allegato: copia documento di identità del/dei sottoscrittore/i in corso di validità

Avvertenza: le dichiarazioni contenute nella domanda di partecipazione possono essere sottoposte alla verifica a campione ai sensi del DPR n. 445/2000. 

Allegati:  fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, dei dichiaranti.