ALLEGATO 1											

  Bollo
€ 14,62	

PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DEL NUOVO ARCHIVIO DELLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. DI MANTOVA PRESSO L’IMMOBILE DI STR. CHIESANUOVA N. 8 – MANTOVA – CUP: B65E10002250005 CIG: 33280623A4

IMPORTO:  Euro 833.000,00 di cui Euro 808.612,35 a base d’asta per lavori a corpo ed 
	        Euro 24.387,65 per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d’asta

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da inserire nella busta DOC – Documentazione Amministrativa)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato (luogo e data di nascita) ______________________________________________________

Residente in: Via/P,zza ___________________________________________________________
		
		Comune _______________________________ Prov. ______ Cap_____________

		Tel. n. _________________________________ Cellulare ____________________

Legale rappresentante dell’Impresa__________________________________________________

Con sede in:  Via/P,zza ___________________________________________________________
		
		Comune _______________________________ Prov. ______ Cap_____________

		Codice fiscale ________________________Partita IVA______________________

		Tel. n. ______________________________ Fax n. _________________________

		e.mail _____________________________________________________________

con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta
C H I E D E
di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, per l’appalto dei lavori di realizzazione del nuovo archivio della Camera di commercio i.a.a. di  Mantova presso l’immobile di Str. Chiesanuova n. 8 – Mantova

A)	COME IMPRESA INDIVIDUALE O SOCIALE

Luogo e data ______________						Firma
								____________________________

o in alternativa

B) COME IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI RTI O CONSORZIO GIA’    COSTITUITI
In raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o Geie, di cui all’art. 34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. di tipo:
 orizzontale
 verticale
 misto
costituito nel modo di seguito indicato:
(indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese partecipanti, compresa la capogruppo e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara)

Impresa mandataria/capogruppo  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

SI INDICA DI SEGUITO LA SUDDIVISIONE DEI LAVORI ALL’INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO O GEIE (indicare per ogni impresa partecipante al raggruppamento/consorizio/Geie/ le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione)

Mandataria/Capogruppo 	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Luogo e data ________________						firma

								    ________________________

Il sottoscritto __________________________ legale rappresentante dell’impresa Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate imprese mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza.

									                  Firma 
								               ____________________

C) COME IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI RTI O CONSORZIO COSTITUENDO 
In raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o Geie, di cui all’art. 34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. di tipo:
 orizzontale
 verticale
 misto
costituito nel modo di seguito indicato:
(indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese partecipanti, compresa la capogruppo e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara)

Impresa mandataria/capogruppo  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

Impresa mandante/consorziata  ___________________________________________________

				       Cat. _______________________ classif. __________________

SI INDICA DI SEGUITO LA SUDDIVISIONE DEI LAVORI ALL’INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO O GEIE (indicare per ogni impresa partecipante al raggruppamento/consorizio/Geie/ le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione)

Mandataria/Capogruppo 	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Mandante/Consorziata	Categoria lavori _________
				
				% di partecipazione al RTI __________ per € __________________

Luogo e data ________________						firme
								    ________________________
								    ________________________
									    ________________________
									    ________________________
									    ________________________

Le sottoscritte imprese si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del Raggruppamento temporaneo o del Consorzio o del Geie indicata nella presente domanda.
									                  Firme 
								               ____________________
 								               ____________________
 								               ____________________
								               ____________________

D) AVVALENDOSI DELLA SEGUENTE IMPRESA AUSILIARIA

  (Sezione da compilare solo in caso di ricorso all’istituto dell’avvalimento ex art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.)

DENOMINAZIONE 
IMPRESA AUSILIARIA _________________________________________________________

PER LA CATEGORIA DI LAVORI  (indicare la categoria e classifica di lavori di cui è in possesso l’impresa  ausiliaria di cui ci si vuole avvalere) 
									CATEGORIA _________________

									CLASSIFICA _________________

PER LA CIFRA D’AFFARI DI € __________________________________________________

Luogo e data ________________						firma

								    ________________________