- ALLEGATO A -

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DA INVITARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA – MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO - DI UN SOFTWARE PER LA RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEI DATI STATISTICI SU MAPPA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A___________________________________________________________________

NATO/A A_________________________PROV.________________________ __IL  ____________________

RESIDENTE A ___________________________________________________PROV.___________________

VIA_________________________________________________ N. CIVICO___________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, come stabilito dall’art. 76 
del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

CHIEDE

di essere invitato a presentare offerta per la fornitura di un software per la rappresentazione grafica dei dati statistici su mappa di cui all’avviso pubblicato dalla Camera di commercio di Mantova in data 05/08/2010

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità, 

DICHIARA

a)	di essere il titolare/legale rappresentante/ della ditta/società ____________________________________
	con sede in _________________________________________________________ ________________

	Via _______________________________________________n. civico_________

	Codice fiscale_______________________________________
	
	Partita iva__________________________________________

	iscritta al n. _______________nel registro Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ____________
	per l’attività_________________________________________________________________
	    iscritta con il n._____________ alla sede INPS di ___________________;

b)	che l’impresa di cui al punto a) esercita l’attività professionale di produzione/commercializzazione software dal    _______________________

c)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
d)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;
e)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o  consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l’applicazione dell’articolo 178 del codice penale e dell’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale;
f)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
g)	che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
h)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
i)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara pubblica;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi 	previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	che è in regola con le norme di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
m)	che nei propri  confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del 	decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica 	amministrazione;
m-bis) 	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
m-ter)
	che, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste alla precedente lettera c), pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha provveduto a denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

IL DICHIARANTE

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Luogo e data _________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs 196/2003 – TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, si informa che i dati forniti non saranno comunicati a terzi e saranno trattati unicamente per l’espletamento dell’indagine di mercato per la fornitura di software per la rappresentazione grafica dei dati statistici su mappa, esclusivamente dal personale  autorizzato e con l’impiego di misure finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi.
Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Mantova.
I partecipanti potranno esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003.

Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità.