ALLEGATO 2

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
•	 Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione.
•	Il Modulo non deve essere bollato.
•	Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.
•	 Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo, in caso di dichiarazioni alternative, a barrare le caselle interessate.
•	 In caso di riunione di imprese o consorzio ordinario di concorrenti o Geie di cui all’art.34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., il modulo di autocertificazione dovrà essere redatto e sottoscritto  da ogni singola impresa che costituisce o costituirà il raggruppamento, il consorzio o il Geie. Nel caso sia già stata conferita la procura essa andrà allegata in originale o in copia autenticata, da parte della capogruppo alla documentazione necessaria per l'ammissione alla gara.

PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DEL NUOVO ARCHIVIO DELLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. DI MANTOVA PRESSO L’IMMOBILE DI STR. CHIESANUOVA N. 8 – MANTOVA – CUP: B65E10002250005 CIG: 33280623A4

IMPORTO:  Euro 833.000,00 di cui Euro 808.612,35 a base d’asta per lavori a corpo ed 
	        Euro 24.387,65 per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d’asta

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE
 (da inserire nella busta DOC – Documentazione Amministrativa)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato (luogo e data di nascita) ______________________________________________________

Residente in: Via/P,zza ___________________________________________________________
		
		Comune _______________________________ Prov. ______ Cap_____________

		Tel. n. _________________________________ Cellulare ____________________

Legale rappresentante della ditta____________________________________________________

Con sede in:  Via/P,zza ___________________________________________________________
		
		Comune _______________________________ Prov. ______ Cap_____________

		Codice fiscale ________________________Partita IVA______________________

		Tel. n. ______________________________ Fax n. _________________________

		e.mail _____________________________________________________________

partecipante alla presente gara d’appalto in qualità di (fare una croce sulla casella che interessa):

 IMPRESA SINGOLA

 IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO

 IMPRESA MANDANTE

 IMPRESA CONSORZIATA indicata dal CONSORZIO ________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445 e s.m., consapevole del fatto che,  in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici

D I C H I A R A

A)		che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di  __________________

     	per attività corrispondente ai lavori da eseguire ed attesta i seguenti dati:

    	numero di iscrizione 	________________
		
	data di iscrizione	________________

	forma giuridica 	________________

	carica di legale rappresentante ricoperta da _____________________________________

	TITOLARI, SOCI, DIRETTORI TECNICI, AMMINISTRATORI MUNITI DI 	RAPPRESENTANZA, SOCI ACCOMANDATARI sono i seguenti:
       
•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________________

      carica – qualifica ricoperta  ________________________________________________

      nato il _________________ a _____________________________________________

      residente a ____________________________________________________________

(In caso di imprese individuali devono essere indicati il titolare ed il Direttore Tecnico – in caso di società in 	nome collettivo o in accomandita semplice devono essere indicati il socio o i soci e il Direttore Tecnico – per tutti 	gli altri tipi di società o consorzio devono essere indicati gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il 	Direttore Tecnico. Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente 	autocertificazione con un elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante).

B)		(da compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative) 

di essere regolarmente iscritta nel Albo delle società cooperative di cui al D.M. 23.06.2004 	ai sensi dell’art. 9 del D.lgs. n. 6/2003, e dell’art. 23-sexiesdecies delle norme di attuazione 	e transitorie del codice civile al n. _________________ in data ______________________

C)		di avere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso INPS, INAIL e Cassa 	Edile: (indicare n° di matricola e sede)
	________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai 	contratti di lavoro verso i predetti Enti
D)		di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro 
	
	 Edile industria  			 Edile artigianato		 Edile cooperazione

	 Edile piccola media impresa	 Altro (specificare) _________________

E)		che la dimensione aziendale è la seguente  

	 da 0 a 5  		 da 6 a 10  		 da 11 a 15  

	 da 16 a 50 		 da 51 a 100  	 oltre  

F)		di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale previsti dall’art. 38 del 	D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.:
  
-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

-	che non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3, L. 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10, L. 31 maggio 1965, n. 575 (per le imprese individuali tale requisito viene dichiarato con riferimento al titolare e al direttore tecnico; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società); 

-	che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né sentenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Dir. 31 marzo 2004, n. 2004/18/CE (per le imprese individuali tale requisito opera se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Tale situazione viene dichiarata anche con riferimento ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata. Il requisito sussiste quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);

-	che vi sono soggetti, i cui dati sono di seguito riportati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18:

•	cognome e nome ______________________________________________

      	carica – qualifica ricoperta  _______________________________________

    	nato il _________________ a _____________________________________

	residente a ____________________________________________________

	condanna per _________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________

      	carica – qualifica ricoperta  _______________________________________

    	nato il _________________ a _____________________________________

	residente a ____________________________________________________

	condanna per _________________________________________________

•	cognome e nome _______________________________________________

      	carica – qualifica ricoperta  _______________________________________

    	nato il _________________ a _____________________________________

	residente a ____________________________________________________

	condanna per _________________________________________________

	in tal caso l’impresa
DICHIARA
	che vi è stata completa ed effettiva dissociazione tramite l’adozione dei 	seguenti atti e/o comportamenti:
	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17, L. 19 marzo 1990, n. 55 (l’esclusione verrà disposta se la violazione è avvenuta entro un anno  decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);
-	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
-	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell’attività professionale;
-	di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
-	che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, del citato D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
-	di essere in regola o di non essere tenuta all’osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68);
-	di non essere oggetto dell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c), D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
-	che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 40, comma 9-quater del D.Lgs. n. 163/2006 non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del citato D.Lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
-	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n. 203 o di esserne stato vittima e di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;

-	DICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 1, LETT. M-QUATER
      (barrare con una croce la casella interessata)

•	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di gara, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale

OPPURE

•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti con i quali intrattiene una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l’offerta  autonomamente

OPPURE

•	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti con i quali intrattiene una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l’offerta  autonomamente (indicare i concorrenti con i quali sussiste la situazione di controllo o la relazione di fatto):

•	Denominazione __________________________________________

		Sede Legale ____________________________________________

		Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________

		Sede Legale ____________________________________________

		Partita IVA ______________________________________________

G)		CERTIFICAZIONE UNI EN ISO 9000 (barrare con una croce la casella interessata) 

•	di essere in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000;

OPPURE

•	di non essere in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000;

H)		di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione SOA prevista dall’art. 40 del D.LGs. n. 163/2006 e s.m.i. in corso di validità, di cui allega originale o copia conforme (l’attestazione può essere presentata anche in copia fotostatica purchè sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di riconoscimento dello stesso ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000) per le seguenti categorie e classifiche:
 	(barrare con una croce la/le casella/e interessata/e e compilare il campo Classifica)

	 OG1    Classifica______________
	
	 OG11  Classifica______________

I)		che i lavori o le parti di opere che, in caso di aggiudicazione, si intendono subappaltare nei modi e termini previsti dalla normativa vigente, sono i seguenti (indicare la descrizione, la percentuale e le categorie di  lavori che si intendono subappaltare):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(si precisa che la ditta dovrà attenersi a quanto espressamente indicato nell’art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e che l’eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto carente delle indicazioni richieste o l’omissione della dichiarazione stessa comporta l’impossibilità di ottenere l’autorizzazione al subappalto)

J)		A CORREDO DELL’OFFERTA PRESENTATA dichiara inoltre
-	di essersi recato sul luogo dove debbono eseguirsi i lavori (a tal fine deve essere allegata l’attestazione in originale di AVVENUTO SOPRALLUOGO prevista a pena di esclusione dal punto 14) del disciplinare di gara);
-	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e dei luoghi in cui debbono eseguirsi i lavori nonché di tutte le circostanze genererai e particolari che possono influire sull’esecuzione dei lavori; di accettare tutte le condizioni generali e particolari che possono incidere sull’offerta e di ritenere i lavori realizzabili;
-	di aver esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara e negli elaborati progettuali, compreso il computo metrico e di accettarle in modo pieno e incondizionato; di ritenere gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi indicati, nel loro complesso, remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
-	di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, delle condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza e di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia dell’appalto;
-	di impegnarsi, nel corso dell’esecuzione del contratto, al rispetto nei confronti dei propri dipendenti degli obblighi contributivi, assistenziali e di sicurezza previsti dalla normativa vigente e a rispettare i contratti collettivi nazionali di settore e gli accordi locali integrativi a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche verso i soci, e ad applicare loro le condizioni retributive non inferiori a quelle previste dagli stessi;
-	che l’offerta economica presentata nella busta “OE- Offerta economica” è remunerativa e copre tutti gli oneri connessi all’esecuzione del presente appalto;
-	di aver preso visione di tutte le risposte alle eventuali richieste di chiarimenti e di accettarle in modo pieno ed incondizionato, indipendentemente dal fatto di aver formulato o meno quesiti e di averne tenuto conto ai fini della formulazione dell’offerta;
-	di impegnarsi a redigere e consegnare, prima dell’inizio dei lavori, il Piano Operativo di Sicurezza (POS);
-	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora vi partecipi in associazione o consorzio;
-	di impegnarsi ad accettare la consegna dei lavori e ad iniziare gli stessi nei termini previsti dal Capitolato Speciale d’appalto e dallo schema di contratto;
-	di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura di gara, ai sensi dell’art. 79, comma 5 e 5bis del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. al seguente numero di fax __________________________

K)		IN CASO DI CONSORZI di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (Consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della L. 422/1999 e del D.Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato n. 1577/1947 e s.m.i. e Consorzi tra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985)
che il Consorzio concorre per le seguenti imprese consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna impresa consorziata):

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

L)		IN CASO DI CONSORZI STABILI costituiti a norma dell’art. 36 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (Consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della L. 422/1999 e del D.Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato n. 1577/1947 e s.m.i. e Consorzi tra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985)
che il Consorzio stabile concorre per le seguenti imprese consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna impresa consorziata):

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

•	Denominazione __________________________________________
	
	Sede Legale ____________________________________________

	Partita IVA ______________________________________________

M)		IN CASO DI RICORSO ALL’ISTITUTO DELL’AVVALIMENTO EX ART. 49 DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I.

-	Che si farà ricorso all’istituto dell’avvalimento previsto dall’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e 	s.m.i. utilizzando la seguente impresa ausiliaria:

		Denominazione ________________________________________________________
	
			Sede Legale  _________________________________________________________

	Iscritta al Registro delle Imprese di ______________________ n. _________________

	Partita IVA ______________________________________________

	Legale Rappresentante ____________________________________

	Tel _________________________ fax ________________________

-	Che la suddetta impresa ausiliaria è in possesso dell’attestazione di qualificazione SOA, in 	corso di validità, di cui si allega originale o copia conforme ((l’attestazione può essere 	presentata anche in copia fotostatica purchè sottoscritta dal legale rappresentante ed 	accompagnata da copia del documento di riconoscimento dello stesso ai sensi dell’art. 19 	del DPR 445/2000) per le seguenti categorie e classifiche:
 	
	 OG1   Classifica______________
	
	 OG11  Classifica______________

-	Che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data _______________ apposito contratto, di cui si allega originale o copia autentica in virtù del quale l’impresa ausiliaria in questione si obbliga a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto.

-	Che la suddetta impresa ausiliaria ha sottoscritto la dichiarazione che si allega in originale contenente le attestazioni richieste dal punto 9) del Disciplinare di gara.

Luogo ________________ data ________________
										Sottoscrizione

								  ______________________________

La presente autocertificazione deve essere sottoscritta con firma autentica oppure alla stessa deve essere allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del sottoscrittore.