Modello 
GAP	Da inserire in:
“Busta A – documentazione amministrativa”	ALLEGATO 5	

Oggetto:	Avviso pubblico per l’affidamento del servizio di organizzazione di un educational tour e incontri d’affari B2B	
	CIG : 5818775D05	

               2/2014                                                    unico                                                   2014
        Nr. Ordine Appalto (*)                                             Lotto/Stralcio (*)                                              Anno (*)

IMPRESA PARTECIPANTE

_____________________________

Partita IVA (*)	
_________________________________________________________________________________

Ragione Sociale (*)	
_____________________________________________________________________        ________

Luogo (*)  (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)                                               Prov. (*)	

Sede Legale (*): __________________________________________________      CAP/ZIP:______________________
 __________________________________________________

Codice attività (*) ________  Tipo impresa (*) _______________ Singola  ٱ    Consorzio  ٱ    Raggr. Temporaneo Imprese  ٱ

____________________________   ________     ____________________________   _______     _____________________________

Volume Affari                                                       Capitale sociale                                        Tipo Divisa: Lira  ٱ   Euro  ٱ     

IMPRESA PARTECIPANTE

_____________________________

Partita IVA (*)	
_________________________________________________________________________________

Ragione Sociale (*)	
_____________________________________________________________________        ________

Luogo (*)  (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa)                                               Prov. (*)	

Sede Legale (*): __________________________________________________      CAP/ZIP:______________________
 __________________________________________________

Codice attività (*) ________  Tipo impresa (*) _______________ Singola  ٱ    Consorzio  ٱ    Raggr. Temporaneo Imprese  ٱ

____________________________   ________     ____________________________   _______     _____________________________

Volume Affari                                                       Capitale sociale                                        Tipo Divisa: Lira  ٱ   Euro  ٱ     
	
N.B.:
1. Il modulo dovrà essere compilato a macchina o in stampatello e con penna nera o blu
2. (*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie