MODELLO INTERCALARE  
							 (da compilare per ogni legale rappresentante)

ATTIVITA’ DI AGENTE E RAPPRESENTANTE DI COMMERCIO

Il sottoscritto _______________________________________________  C.F.:___________________________ 

Nato a __________________________________ prov. __________  il _________________________________

Cittadinza ________________________________________

DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000): 

-	di essere residente/domiciliato in_______________________________________________________; 

-	di aver assolto agli obblighi scolastici (licenza di scuola elementare per i nati sino al 31.12.1951; licenza di scuola media inferiore per i nati dall’1.1.1952; per i nati dall’1.1.1984 è necessario un ulteriore anno di scolarità);

-	che non sussistono nei propri confronti “le cause di divieto, di decadenza o di sospensione”, di ci all’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia), come successivamente modificato ed integrato;

-	di non essere interdetto o inabilitato, condannato per delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della giustizia, la fede pubblica, l’economia pubblica, l’industria ed il commercio, ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni salvo che non sia intervenuta la  riabilitazione;

-	di non svolgere attività in qualità di dipendente da persone, associazioni o enti, privati o pubblici;

- 	di non essere iscritto nel ruolo mediatori (anche provvisoriamente ai sensi della circolare del Ministero dello Sviluppo Economico n. 45166 del 6 maggio 2010) o di non esercitare attività di mediazione o di svolgere attività per le quali è prescritta l’iscrizione in detti ruoli;

[ ]	di aver frequentato con esito positivo uno specifico corso professionale istituito o riconosciuto dalle regioni presso __________________________________________________________________ ______________________________________________ con sede in __________________________ terminato in data ___________________________;

oppure
[ ] 	di aver prestato la propria opera, anche se non in modo continuativo, per almeno due anni negli ultimi cinque in qualità di viaggiatore piazzista o dipendente qualificato addetto al settore vendite presso l’impresa ________________________________ con sede in _____________________ , iscritta nel R.E.A. al n. ________________ presso la Camera di commercio di __________________________, esercente l’attività di (commercio/somministrazione o produzione con relativa vendita) ____________________________________________________________ con mansioni di ____________________________ livello ________ contratto del _____________________ dal ________________ al _______________;
oppure
[ ] 	di aver esercitato l’attività di commercio/somministrazione o produzione con vendita, anche se non in modo continuativo, per almeno due anni a tempo pieno, negli ultimi cinque in qualità di:
(   ) titolare	(  ) legale rappresentante	(  ) socio lavorante di snc	(  ) coadiutore familiare         
			iscritto all’INPS	iscritto all’INPS 
	dal _______________ al _____________ presso l’impresa ____________________________________ iscritta nel REA al n. ________________ tenuto dalla Camera di commercio di ___________________;
oppure
[ ] 	di essere in possesso del titolo di studio di scuola secondaria di secondo grado di indirizzo commerciale o laurea in materie commerciali o giuridiche di ___________________________________________ conseguito presso l’Istituto scolastico/università _________________________________________ nel Comune di ____________________ nell’anno _______________;
oppure
[ ] 	di essere iscritto nel Ruolo Agenti della Camera di commercio di ____________________________ al n° ___________;
oppure
[ ] 	di essere già stato iscritto nel Ruolo Agenti in base alla L. 204/1985 al n° _______ dal ______________ e di essersi cancellato volontariamente.

	 

INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D.LGS . 196/2003.
Ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30.6.2003 n. 196 il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal fine. 

Luogo e data, ______________________
Firma

_________________________.

Il modello va sottoscritto con firma digitale o carta nazionale dei servizi (CNS). Se non si utilizza la firma digitale si sottoscrive il modello nell’apposito spazio e si allega la copia di documento di identità in corso di validità (codice documento “E20”).