SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
 Protocollo

Numero iscrizione              
«N_ISCR»

	
 Marca 
da bollo
Euro 16.00	

								
Alla Camera di Commercio IAA
								di Mantova – 
								Ufficio Albi e Ruoli

								Largo Pradella, 1
								46100 MANTOVA

REVISIONE RUOLO DEI PERITI E DEGLI ESPERTI 

Il sottoscritto _______________________________________________________________

nato a _______________________________________ il ___________________________

c.f. __________________________________________________________________________

residente in ___________________________________________ prov._____ CAP _______

via _________________________________________ n._______ tel __________________

indirizzo email________________________________@____________________________________

Indirizzo posta elettronica certificata (PEC)  ________________________@___________________
						(eventuale)

CHIEDE 

         la conferma dell’iscrizione nel Ruolo dei Periti e degli Esperti tenuto dalla Camera di commercio  di Mantova

         la cancellazione dal Ruolo dei Periti e degli Esperti  tenuto dalla Camera di commercio di Mantova.  

a TALE SCOPO è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato. emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR 445/2000).

DICHIARA

     di godere dell’esercizio dei diritti civili, di non essere stato dichiarato fallito e di non aver subito condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della giustizia, l’ordine pubblico, la fede pubblica, l’economia pubblica, l’industria e il commercio ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo a due anni o, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione.
     di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati sensibili, disponibile nel sito e agli sportelli della Camera di commercio, e autorizzare la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003

……………………………					………………..……………………..
          data e luogo							          firma per esteso

La sottoscrizione della presente domanda deve essere apposta in presenza del dipendente della Camera di commercio addetto al ricevimento, oppure allegando fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

ATTENZIONE: le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà saranno soggette a controlli a campione così come previsto dall’art. 71 del DPR 445/2000.

DOCUMENTI DA ALLEGARE
-	versamento di Euro 31,00 per diritti di segreteria, effettuato:
in contanti allo sportello della Camera di commercio contestualmente alla presentazione del presente modello;
oppure
sul c/c postale n. 274464 intestato a Camera di commercio di Mantova, indicando quale causale del versamento:  “diritti per revisione Ruolo Periti ed Esperti” (allegare tagliando attestazione del versamento);

-	fotocopia del documento di identità del sottoscrittore