DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE E DI 
ATTO  DI  NOTORIETÀ 
(Art. 19, 46 e 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il/La sottoscritto/a       nato/a il      

a       (  ) 	residente a       (  )
(comune - provincia)		(comune – provincia)

in Via       n°      

C.F.      	in qualità di      
(numero di codice fiscale)	(titolare di impresa individuale, legale rappresentante di società, ecc.)

consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti  e l’uso di atti falsi é punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA (*)

 che l’allegata copia fotostatica del (compilazione sempre obbligatoria):
 permesso di soggiorno N.        del       con scadenza il      
 carta di soggiorno N.        del       con scadenza il      
 permesso CE per soggiornanti di lungo periodo N.        del       con scadenza il      
è conforme all’originale rilasciato dalla Questura di      

 che il motivo di rilascio del permesso di soggiorno è il seguente (compilazione sempre obbligatoria):
 lavoro autonomo			 altro (specificare):     
 lavoro subordinato		

In caso di permesso di soggiorno in corso di rinnovo compilare anche la parte sottostante:
 che in data       è stata spedita la raccomandata inviata al Centro Servizi Amministrativi di Roma attraverso l’Ufficio Postale di      , di cui si allega copia della ricevuta.

Luogo e data:      	Il/La  Dichiarante (**)

     

(*) Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal 
fine.
(**) La dichiarazione non necessita di autenticazione della firma; essa deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero essere presentata accompagnata da copia fotostatica perfettamente leggibile in ogni sua parte di un documento di identità in corso di validità.