Il Sottoscritto *	______________________________________________________________
					                                  (nome e cognome)

nato a _____________________________________________Provincia ____________
			        (luogo di nascita o Stato Estero)

il __________________,
	        (ggmmaaaa)

residente a __________________________________________Provincia ____________ 
			           (Comune di Residenza)

in __________________________________________________
			(Frazione, indirizzo e numero civico)

domiciliato a _________________________________________Provincia ____________ 
			           (Comune di Residenza)

in __________________________________________________
			(Frazione, indirizzo e numero civico)

Tel. _____________________  e-mail ________________________________________

ai fini del primo rilascio gratuito/a diritti ridotti del dispositivo di firma digitale

DICHIARA
che l’iscrizione nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di Mantova dell’impresa individuale di cui è titolare sarà richiesta entro 60 giorni dalla data odierna, e che, in caso di mancata presentazione della domanda, si impegna a corrispondere i diritti di segreteria previsti dal Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 16 giugno 2008 e succ. modd (ultimo aggiornamento effettuato con Decreto Interministeriale Dirigenziale 17 luglio 2012).
PRENDE ATTO
che, in caso di mancata corresponsione dell’importo indicato, la Camera di Commercio: 
•	recupererà i diritti di segreteria, anche in via coattiva, con aggiunta delle spese sostenute, 
•	procederà alla sospensione dei certificati digitali associati al dispositivo riattivandoli, entro la data di scadenza degli stessi, solo a seguito della regolarizzazione dei diritti dovuti.

(*) Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal fine. Informativa sul trattamento dei dati.

Data,
Il Sottoscritto
___________________________