MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI COMUNICAZIONE ANTIMAFIA
(da allegare all’istanza da presentare alla Pubblica Amministrazione o altro Ente richiedente)
N.B. Per le imprese individuali e le società la dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti di cui all’art. 85 D.lgs 159/2011.

OGGETTO: dichiarazione di assenza di cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all’articolo 67 del D.lgs. n. 159/11

Denominazione dell’impresa, società, A.T.I. o consorzio interessato:
_______________________________________________________________________________________
Sede: via/piazza__________________________________________________________________________
C.A.P.______________Città________________________________prov._________
Codice Fiscale____________________________________________________________________________
Specificare se si tratta di impresa individuale___ di società___, ovvero di consorzio o società consortile___,
precisandone di seguito l’oggetto sociale:
_______________________________________________________________________________________
Il sottoscritto ________________________nato a _______________________il ____________-residente in ____________________titolare della seguente carica _____________________nella società sopra indicata
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA									Firma del dichiarante