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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 del D.P.R. 455 del 28/12/2000)
PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO
Bando “per la concessione di contributi alle micro, piccole e medie imprese mantovane in condizioni di svantaggio a seguito di lavori di opere pubbliche”
(AGEF 1526)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia  	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del bando “per la concessione di contributi alle micro, piccole e medie imprese mantovane in condizioni di svantaggio a seguito di lavori di opere pubbliche”;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.455
CHIEDE
che all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo di €         (MAX € 2.500,00) 
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta e attiva alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova;
3)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
4)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
6)	l’impresa è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
7)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
8)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
9)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
10)	l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione anche volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
11)	non rientra tra le imprese che sono destinatarie di ingiunzioni di recupero pendente per effetto di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015;
12)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altre agevolazioni per i medesimi investimenti per i quali chiede il contributo;
13)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il       e termina il       (compilare i campi indicati);
14)	l’impresa nel corso dell’anno 2017 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	 non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio;
b)	 ha fornito servizi alla Camera di commercio;
15)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
16)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba e assegno sono state addebitate sull’estratto conto dell’impresa;
17)	l’impresa, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento UE 1407/2013, (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	 non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
b)	 controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	 è controllata, anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede legale o unità operativa in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

18)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 17:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)		nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”;
b)		 nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
19)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 17): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
PRENDE ATTO CHE
-	per la Misura A il contributo riconoscibile è pari al 50% dell’importo complessivo del costo per l’accesso alla garanzia del consorzio Fidi con il massimale di contributo pari a € 500,00;
-	per la Misura B è riconoscibile un contributo in conto abbattimento tassi di interesse sino ad un massimo di € 2.000,00 a copertura degli oneri e degli interessi maturati sul finanziamento bancario di durata compresa tra i 12 e 60 mesi; 
-	sono ammissibili gli oneri e gli interessi per finanziamenti bancari stipulati dal 31/08/2017 al 31/05/2018;
-	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario;
-	copia del contratto di finanziamento debitamente sottoscritto dalle parti;
-	copia del piano di ammortamento del finanziamento bancario;
-	copia della fattura e copia della quietanza di pagamento relativa al costo della garanzia rilasciata dal Consorzio Fidi,
-	copia della documentazione prevista per la Misura B.
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 
Bando “per la concessione di contributi alle micro, piccole e medie imprese mantovane in condizioni di svantaggio a seguito di lavori di opere pubbliche”: prospetto delle spese sostenute (al netto dell’iva)
Informazioni Generali
Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       
OBIETTIVO DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):       (max 1 pagina)
DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)

SPESE SOSTENUTE	
a)	MISURA A	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	numero e data fattura	 modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
b)	MISURA B				
Oneri bancari:	importo 	data inizio finanziamento	data fine finanziamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Interessi bancari:	ammontare complessivo
	durata finanziamento	
     	     	     
     	
     	     	     
     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA 
	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
	      
(MAX € 2.500,00) 	

Firma legale rappresentante impresa