BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER L’INFORMATIZZAZIONE  DELLE PMI – anno 2012	

BANDO TELEMATICO 1203		
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI
                                                                                                                      L.go Pradella, 1
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)
     	
Attività        	
CODICE ATECO 2007        	
CODICE FISCALE:            	
PARTITA IVA:                  	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      	

	Presa visione del “Bando per l’erogazione di contributi per ‘informatizzazione delle PMI- ANNO 2012”” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €        (max € 2.500,00)
 
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 2 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:

	numero dipendenti		     
	fatturato 		€	     
	attivo patrimoniale	€	     

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) che le copie dei documenti di spesa allegate alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.  
PRENDE  ATTO  CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al  30%  dell’importo complessivo delle spese  sostenute (al netto dell’IVA) con il massimale di contributo pari a € 2.500,00;

2)	il costo minimo (totale spese ammesse) dell’investimento è pari a € 2.500,00 (Iva esclusa);

3)	sono ammissibili al finanziamento  le spese sostenute a partire dal  02 GENNAIO  al 31 OTTOBRE 2012;
4)	non è ammesso il pagamento in contanti;
5)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando
ALLEGA
-	copia delle fatture relative alle spese sostenute debitamente quietanzate mediante transazioni bancarie verificabili;
-	Allegato A debitamente compilato
-	Copia documento di identità in corso di validità
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Banca d’ appoggio       
Agenzia      	
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre

(INDICARE CON UNA X L’OPZIONE PRESCELTA)

      di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

oppure 

          1) di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	     
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)

	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 
				
2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole 	delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 	dichiarazioni mendaci-  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono 	conformi agli originali  conservati 

		       presso l’impresa beneficiaria		
oppure	
		      presso l’intermediario

3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo  sono da utilizzare i seguenti 	 riferimenti di indirizzo:

		indirizzo proprio 		     
		email				     
	
		indirizzo dell’intermediario	     
		e mail: 				     

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	

     	
     	
     		
																							Timbro ditta

Luogo e data      

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

INFORMATIZZAZIONE:    PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (al netto dell’IVA)
 
Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento

Via/piazza         N.        

CAP           Località         Provincia MANTOVA

Breve descrizione dell’ investimento :       

ACquisto software 
 ((specificare la tipologia di software acquistato, ad es: sw gestione clienti, fornitori,….) 	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Numero e data fattura

Modalità di pagamento	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
Acquisto e/o licenze sistemi ERP
				
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
ACQUISTO E MIGRAZIONE DI AMBIENTI SOFTWARE IN CLOUD COMPUTING				
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	

SISTEMI VOIP CON CENTRALE	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Numero e data fattura

Modalità di pagamento	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
SVILUPPO COMMERCIO ELETTRONICO				
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
SERVER				
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
SISTEMI DI ARCHIVIAZIONE MERCI CON CODICI A BARRE E APPARECCHI DI LETTURA 				
     	€       	      	     	
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     	€       	      	     	
NUOVI SITI INTERNET 
(COPYRIGHT 2012)				
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
     	€       	      	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 2.500,00 – Iva esclusa)	
      
	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(Pari al 30% della spesa complessiva)	      
(max € 2.500,00)	

LIMITI PREVISTI DAL BANDO
Il contributo riconoscibile è a fondo perduto, pari al 30% delle spese sostenute (al netto dell’Iva) e documentate sino ad un massimo di € 2.500,00 Potranno godere dell’agevolazione gli interventi il cui costo minimo (totale spese ammesse) sia pari o superiore a € 2.500,00  (IVA esclusa).