PREMIO DELLE CAMERE DI COMMERCIO
“sTORIE DI ALTERNANZA” 
DOMANDA DI ISCRIZIONE
per la partecipazione al livello territoriale

N.B. La domanda di iscrizione deve essere debitamente compilata e inviata alla Segreteria organizzativa del Premio:
- dal 1° settembre al 27 ottobre 2017 per partecipare alla SESSIONE II SEMESTRE 2017
- dal 1° febbraio al 20 aprile 2018 per partecipare alla SESSIONE I SEMESTRE 2018
Dati partecipanti
Dati Scuola 
tipologia scuola 	•	Liceo
•	istituto tecnico o professionale	
nome scuola 	                                                          Cod. Meccanografico

Se parte di un Istituto 
Nome Istituto                                                                       Cod. Meccanografico                      
	
Codice Fiscale	
	
regione	
	
provincia	                  Comune
	
Cap	              Via
	
Sito web	
	
E-mail	
	
Telefono	                                            Fax
	
Skype
		
Pagina Facebook	
	
Twitter
		
Canale Youtube
		
Altri social 
		
Dati Dirigente scolastico della Scuola Capofila
Nome	
	
Cognome	
	
E-Mail	
	
Telefono/ Cellulare 	
	
Docente Tutor Interno
docente tutor 1		
Nome
		
Cognome
		
Materia di insegnamento		
e-mail
		
Telefono
		
Cellulare
		
Skype
		
possibilità di inserire Tutor 1, 2, 3, ecc
Tutor Esterno
docente tutor 1		
Nome
		
Cognome
		
Azienda/Ente
		
Indirizzo
		
Telefono
		
E-mail
		
Skype
		
possibilità di inserire Tutor 1, 2, 3, ecc
Dati Studenti 
Studente 1		
Nome	
	
Cognome	
	
Data di nascita	formato gg/mm/aaaa	
Luogo di nascita 		
Cittadinanza
		
Genere
	M	F	
Classe frequentata*	anno di corso
Sezione
Indirizzo	
possibilità di inserire Studente 1, 2, 3, ecc. 
Dati progetto di alternanza scuola-lavoro
Titolo del Progetto

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Firme e timbri

Luogo e Data: 	________________________________
Firma docente Tutor: 	__________________________
(inserire più firme in presenza di più tutor)
Firma Dirigente scolastico: ________________________
										TIMBRO 
In alternativa la domanda può essere firmata digitalmente.