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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 del D.P.R. 455 del 28/12/2000)
PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO
Bando “ALTERNANZA SCUOLA LAVORO 2018”
(AGEF 1528)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del bando “Alternanza Scuola Lavoro 2018”;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.455
CHIEDE
che all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo di €         per:
□ l’organizzazione da 1 a 2 percorsi individuali di alternanza scuola-lavoro (contributo max € 600,00);
□ l’organizzazione da 3 a 4 percorsi individuali di alternanza scuola-lavoro (contributo max € 800,00);
□ l’organizzazione di 5 o più percorsi individuali di alternanza scuola-lavoro (contributo max € 1.000,00);
□ l’attività di tutoraggio esercitata, in almeno tre incontri, da personale aziendale nell’ambito dell’Impresa Formativa Simulata (contributo € 600,00);
che all’impresa da me rappresentata sia riconosciuta una premialità di €         per:
□ l’inserimento in azienda di studente/i con disabilità (Legge 104/92) nell’ambito di percorsi di alternanza scuola-lavoro (€ 200,00);
□ lo sviluppo di progetti nell’ambito di aggregazioni di filiera o in reti tematiche (€ 200,00).
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta e attiva alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova;
3)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
4)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	l’impresa è iscritta nel Registro nazionale per l’alternanza scuola-lavoro;
6)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
7)	l’impresa è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
8)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
9)	l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione anche volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;

10)	l’impresa nel corso dell’anno 2017 e dell’anno 2018 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	 non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio;
b)	 ha fornito servizi alla Camera di commercio;
PRENDE ATTO CHE
-	sono ammessi esclusivamente percorsi di alternanza scuola-lavoro attivati nel corso dell’anno scolastico 2017/2018 ;
-	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario;
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 

3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario

4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
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Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.