(nella procedura telematica allegare alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)

BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA CERTIFICAZIONE DELLE PMI –anno 2012	

BANDO TELEMATICO 1204  		
	MODULO DI RENDICONTAZIONE		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                                      L.go Pradella, 1
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)

     
	
Attività      	
CODICE ATECO 2007	
     		
CODICE FISCALE:	
     	
PARTITA IVA:	
     	
Indirizzo sede legale :      
Cap        Città          Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap        .Città.      .Provincia      	
Recapiti telefonici       	
Fax       	
E mail      	

in relazione alla domanda inviata telematicamente in data      

e avendo concluso il processo di certificazione In data       

PRESENTA
la rendicontazione prevista dall’art. 9 del bando.

A tal fine allega:

-	Elenco riepilogativo con gli estremi delle fatture  ;
-	copia delle fatture di spesa e copia delle quietanze di pagamento;

-	copia del certificato rilasciato dall’Ente certificatore attestante il tipo di certificazione ottenuta

        -     fotocopia di un documento di identità in corso di validità
COMUNICa
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN	     	

Consapevole  che le dichiarazioni false e mendaci negli atti sono soggette alle sanzioni  penali previste dall'art. 76 del succitato DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, l’impresa decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000)

DICHIARA CHE:

(dichiarazione di conformità all’originale - art. 19 dpr 445/2000)
-	le copie dei documenti di spesa allegati alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;

(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art. 47 dpr 445/2000) 
-	in relazione alle spese esposte non sono stati ottenuti o richiesti altri benefici o agevolazioni pubbliche;

-	di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.;
      -    ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

DICHIARA inoltre

 di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente rendicontazione;

oppure 

•	di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	     
 	(indicare la qualifica professionale: dottore o ragioniere commercialista , consulente, rappresentante di 	Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)

per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di rendicontazione . 

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	
														
										Timbro ditta

Luogo e data      

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE  (al netto dell’IVA)
 
Informazioni Generali

DENOMINAZIONE IMPRESA: 

Via/piazza       n      

CAP       Località       Provincia MANTOVA

Specificare il tipo certificazione ottenuta        

COSTO DELL’ENTE CERTIFICATORE	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Numero e data fattura 	

Modalità di pagamento
 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
SPESE PER L’ACQUISTO DI NORME E SPECIFICHE TECNICHE				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

SPESE DI CONSULENZA SPECIALISTICA ESTERNA
(MAX € 5.000,00)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 4.000,00 – Iva esclusa)	     
	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(Pari al 25% della spesa complessiva)	     
(max € 2.000,00)